Dolor crónico

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso, que presenta varias dimensiones: física, sensorial, motivacional, emocional, conductual o social. El dolor puede ser agudo (intenso y de duración limitada) o crónico (se extiende en el tiempo). Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o sentir dolor generalizado, como los dolores musculares durante una gripe o la fibromialgia.

El dolor suele ser indicador de lesión o disfunción, por lo que puede ayudar a diagnosticar algunos problemas, aunque otros son indoloros. Sin dolor, podríamos lesionarnos gravemente sin saberlo o no darnos cuenta de que tenemos un problema médico que requiere tratamiento.

Una vez que el problema se resuelve, el dolor suele desaparecer. Sin embargo, a veces el dolor continúa durante semanas, meses o años. Esto se conoce como dolor crónico. Algunas veces el dolor crónico se debe a una causa constante, como cáncer o artritis. Otras veces la causa es desconocida. Una persona puede tener más de un tipo de dolor crónico al mismo tiempo (dolor crónico múltiple).

El tratamiento varía dependiendo de la causa del dolor. En los hospitales suele haber Unidades de Tratamiento del Dolor, en las que profesionales de distintas disciplinas, como médicos y psicólogos, atienden los distintos aspectos del dolor. Desde un punto de vista médico, los analgésicos, la acupuntura y, algunas veces, la cirugía, pueden serle de ayuda.

Desde un punto de vista psicológico, las técnicas cognitivo-conductuales, incluidas las técnicas de reestructuración cognitiva para el manejo de la atención y la interpretación del dolor, son eficaces para aprender a disminuir la percepción del dolor y mitigar sus consecuencias. Igualmente en el caso de dolor por exceso de tensión, como ocurre en las contracturas musculares o el dolor de cabeza tensional (cefalea), el entrenamiento en técnicas de relajación es eficaz para la disminución de la frecuencia e intensidad del dolor. En los casos en los que el dolor ha producido cambios en la conducta o sociales, las técnicas conductuales son eficaces para restablecer el equilibrio adaptativo en la vida del individuo.

La discapacidad percibida está directamente relacionada con la percepción del dolor, la magnificación de las consecuencias, la sensibilidad (grado de temor) al dolor o el control percibido del dolor. Por ello, la intervención psicológica puede ayudar al paciente a afrontar mejor su dolor y a disminuir el grado de discapacidad.

Los trastornos asociados al dolor crónico suponen el 21,5% de todos los días de baja laboral, liderando la lista de causas de incapacidad laboral, tal y como ha puesto de manifiesto un reciente estudio internacional realizado en el marco de las Encuestas Epidemiológicas de Salud Mental a lo largo del Mundo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con 62.971 adultos de 24 países.

Del total de participantes en este estudio, el 12,8% de las personas entrevistadas informaron que habían sufrido algún día de baja laboral en el último año, con una media de 51 días al año por persona.

En otro estudio de esta serie que recoge datos de 17 países sobre las encuestas epidemiológicas de salud mental en el mundo, promovidas por la OMS, se encontró que todas las condiciones físicas analizadas (obesidad, diabetes, asma, hipertensión, artritis, úlcera, trastornos cardiovasculares, dolores de cuello-espalda, dolor de cabeza y múltiples dolores) se asociaron significativamente con depresión y/o trastornos de ansiedad, no habiendo variación importante entre ambos desórdenes emocionales en la fuerza de asociación, pero sí entre las condiciones físicas (OR 1.2 – 4.5); además, la comorbilidad del trastorno depresivo y de ansiedad estuvo más altamente asociada con varias de estas condiciones físicas que cada uno de estos trastornos mentales por separado. Las asociaciones más fuertes se encontraron con los trastornos por dolor y los desórdenes emocionales.

Para el dolor de hombros y espalda, la probabilidad de asociación con un trastorno depresivo era un 120% mayor (OR=2,2), para algún trastorno de ansiedad del 100% (OR=2,0) y para un trastorno comórbido de ansiedad y depresión del 190% (OR=2,9).

Para el dolor crónico de cabeza, la probabilidad de asociación con un trastorno depresivo era un 150% mayor (OR=2,5), para algún trastorno de ansiedad del 130% (OR=2,3) y para un trastorno comórbido de ansiedad y depresión del 300% (OR=4,0).

Para el caso de dolores múltiples, la probabilidad de asociación con un trastorno depresivo era un 150% mayor (OR=2,5), para algún trastorno de ansiedad del 130% (OR=2,3) y para un trastorno comórbido de ansiedad y depresión del 350% (OR=4,5).

1. Dolor por exceso de tensión muscular

En un grupo de unas cien personas podemos encontrar que existen diferentes formas de percibir la ansiedad a nivel fisiológico. Por ejemplo, unas personas se activan más a nivel respiratorio, otras en cambio sufren más alteraciones gástricas, para otras es más fácil desarrollar una fuerte reactividad cardiovascular, mientras que otras acumulan sin darse cuenta grandes cantidades de tensión muscular en hombros, cuello, músculos frontales, etc., otras sudan mucho más que el resto, mientras que otras se han especializado en la respuesta de rubor facial. Las personas que tienden a acumular tensión muscular a nivel de músculos frontales o maxilares, suelen experimentar con mayor frecuencia dolor de cabeza de tipo tensional o cefalea.

Las respuestas fisiológicas se pueden condicionar a situaciones por asociación, de manera que una situación que provoca en un determinado momento una fuerte reacción emocional puede quedar condicionada, de manera que esa misma situación u otras similares, aunque ya no contengan el estímulo emocional (peligro, pérdida, etc.), tienden a provocar reacciones fisiológicas equivalentes, por ejemplo de tipo muscular automático. Así, la víctima de un atraco por ejemplo tiende a evitar la situación en la que su vida estuvo en riesgo, aunque ya no esté presente el peligro. Al acercarse e incluso al pensar en esa situación surgen automáticamente respuestas fisiológicas de activación que pueden ser percibidas y que en ocasiones se denominan marcador somático del peligro.

Algunas personas con fuerte estrés laboral condicionan respuestas fisiológicas de gran intensidad al entorno del trabajo. Así, podemos encontrar casos de personas que sufren náuseas de lunes a viernes al levantarse y poner el pie en el suelo, que no se dan durante el fin de semana. Análogamente, encontramos personas que sufren fuertes dolores de cabeza de tipo tensional, pero sólo en lugar de trabajo.

Otras veces el dolor está más generalizado a todo tipo de ambientes, por lo que cabe pensar que el mantenimiento del mismo obedece más a procesos cognitivos que generan tensión que a un condicionamiento por asociación.

Por supuesto, además, de estos dos casos de aprendizaje de la respuesta fisiológica de alta activación muscular, también existen casos de dolor producidos por exceso de tensión producida por las actividades que se realizan o por malas posturas que deben ser atendidas desde un punto de vista ergonómico, como exige la ley de prevención de riesgos en el trabajo.

2. Dolor por lesión o pinzamiento

Hay muchos tipos de lesiones que pueden producir lesión, como las quemaduras, las enfermedades degenerativas como la artrosis, la artritis reumatoide o el cáncer.

El pinzamiento puede producirse por inflamación, contractura, lesión o desgaste de las vértebras, entre otros. Dependiendo del tipo de nervio oprimido se puede generar, tensión muscular, dolor, pérdida de conciencia u otras consecuencias. En los casos de dolor, se suele prolongar mientras dure la condición que lo crea, por lo que puede ser crónico.

Nuestro organismo tiene la capacidad de mitigar y eliminar el dolor producido por algunas lesiones, a través de mecanismos como la pérdida de conciencia, para dejar de percibir el dolor, o el sistema de opiáceos que activa respuestas de placer, entre otros mecanismos.

Sin embargo, en otras ocasiones el dolor no cesa durante largos periodos de tiempo (dolor crónico) y se requiere el tratamiento médico para aliviarlo, con analgésicos, cirugía, e incluso opiáceos, entre otras técnicas. Hoy en día se considera que el mejor abordaje del dolor crónico debe hacerse de manera multidisciplinar para tratar los distintos aspectos del dolor, incluidos los aspectos cognitivo-atencionales, interpretativos, emocionales, conductuales o sociales del dolor crónico.

Un ejemplo de ello lo encontramos en el dolor crónico de espalda que llega a sufrirlo cerca de un 80% de la población alguna vez a lo largo de la vida y suele estar producido por desgaste de vértebras o pinzamiento.

El dolor de espalda puede variar desde un dolor leve, constante, hasta un dolor súbito e intenso, aparece repentinamente y suele durar algunos días o semanas. El dolor de espalda es crónico cuando dura más de tres meses.

La mayoría de los dolores de espalda pueden aparecer por causas sencillas como un estornudo, un sobreesfuerzo, un esfuerzo sin calentamiento, una postura forzada, etc., y suelen desaparecer espontáneamente, aunque pueden demorar algún tiempo. Los analgésicos de venta libre y el reposo pueden ayudar. Sin embargo, permanecer en cama por más de uno o dos días puede empeorarlo.

Si el dolor de espalda es severo o no mejora al cabo de tres días, debe buscar ayuda profesional, en primera estancia un médico. También debe buscar atención médica si presenta dolor de espalda después de una lesión.

Para ampliar información sobre este tema véase el resumen sobre dolor de espalda del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos.

El tratamiento para el dolor de espalda depende de qué lo esté causando y qué tipo de dolor haya. Puede incluir compresas frías o calientes, ejercicio, medicamentos, inyecciones, relajación, estiramientos musculares por cadenas y, a veces, cirugía.

Véase un resumen de recomendaciones para la lumbalgia o dolor crónico de espalda.

Véase el tutorial interactivo “Cómo prevenir el dolor de espalda” de Medline Plus en español.

Véase la Guía de Práctica Clínica para la “Lumbalgia inespecífica” del Sistema Nacional de Salud.

Como hemos visto, para el dolor de hombros y espalda la probabilidad de asociación con un trastorno depresivo era un 120% mayor que para las personas sin dolor (OR=2,2), para algún trastorno de ansiedad del 100% (OR=2,0) y para un trastorno comórbido de ansiedad y depresión del 190% (OR=2,9).

Esto datos de asociación tienen múltiples implicaciones. Por un lado, que los desórdenes emocionales (trastornos de ansiedad y depresión), al aumentar la activación fisiológica, pueden aumentar la gravedad del problema de dolor crónico. Por otro lado, que la atención exagerada al dolor y su magnificación tenderán a producir una mayor percepción del dolor y discapacidad, lo que puede aumentar el estrés, las emociones negativas y los síntomas de ansiedad y depresión. De manera que ambos tipos de trastornos, mentales y físicos, se pueden retroalimentar y llevar a un crecimiento progresivo de ambos tipos de síntomas, siguiendo un modelo de espiral creciente.

De forma Inversa, el tratamiento psicológico del dolor y de los desórdenes emocionales mediante técnicas cognitivo-conductuales puede ayudar a disminuir el tamaño de esta espiral creciente. Es decir, puede disminuir tanto los síntomas de ansiedad y depresión, como del dolor y sus consecuencias.

Véase el “Decálogo sobre el dolor crónico” de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS) y el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.