¿Qué son los desórdenes emocionales?

Estamos mejor adaptados a una determinada situación emocional cuando somos capaces de reaccionar o de activarnos ante las demandas de dicha situación. Por ejemplo, es bueno reaccionar con una cierta ansiedad ante un examen importante para nosotros o con tristeza ante una pérdida significativa. Sin embargo, cuando la intensidad, o la frecuencia, o la duración, de estas reacciones emocionales son excesivas, aparecerán limitaciones en la vida del individuo y en su capacidad de adaptación al medio que le rodea, así como malestar psicológico y alta activación fisiológica.

Si las respuestas emocionales son muy intensas, frecuentes y se cumplen unos determinados criterios diagnósticos hablaremos de emocionalidad patológica o desórdenes emocionales (por ej. trastornos de ansiedad).

En su origen, muchos de estos trastornos están íntimamente relacionados con factores psicosociales, como por ejemplo, condiciones laborales adversas (estrés laboral), desempleo, divorcio, o falta de apoyo social que provocan reacciones emocionales negativas como la ansiedad, las cuáles junto con el estrés, activan al individuo para afrontar los problemas.

El malestar psicológico y la alta activación fisiológica propios de las emociones negativas, cuando se hacen crónicos, se consideran dos factores esenciales en el desarrollo de problemas de salud de tipo emocional, lo que podríamos llamar desórdenes emocionales.

Los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (depresiones) son los dos tipos de trastornos mentales más frecuentes. A su vez, son los trastornos mentales más relacionados con una alta frecuencia e intensidad de las reacciones emocionales negativas, sobre todo ansiedad y tristeza.

Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de desórdenes emocionales, pero el estrés (psicosocial, traumático, infantil, etc.) y la alta emocionalidad negativa (con alta activación fisiológica y elevado grado de malestar psicológico), mantenida durante mucho tiempo, juegan un papel destacado.

En presencia de estrés, algunas personas tienden a cometer con mayor frecuencia ciertos errores de procesamiento de la información o sesgos cognitivos a la hora de interpretar diferentes aspectos de una situación, lo que suele conducir a una reacción emocional. Si una persona tiende a procesar la información emocional de manera sesgada tenderá a generar con mayor frecuencia una determinada emoción que las personas que no cometen este tipo de sesgos cognitivos.

Por ejemplo, las personas que son muy nerviosas (tienen altas puntuaciones en los cuestionarios de rasgo de ansiedad; es decir, tienden a tener más ansiedad en la mayoría de las situaciones) tienden a tener mayores niveles de sesgo interpretativo (magnificación de la amenaza) y de sesgo atencional centrado en la amenaza (priorizan la información amenazante y le dedican más tiempo) que las personas con bajos niveles de ansiedad.

También podemos decir en este caso, que las personas ansiosas tienden a magnificar la importancia de la amenaza y prestar demasiada atención (rumiar, repasar) a la misma, lo que induce mayores y más frecuentes reacciones de ansiedad que en otras personas más tranquilas que no procesan la información de esta manera.

Los sesgos cognitivos o pensamientos erróneos producen más reacciones de ansiedad y los estados de alta ansiedad conducen a un incremento de sesgos cognitivos y pensamientos erróneos. Esta doble relación entre sesgos cognitivos (o pensamientos erróneos) y emoción se hace aún más fuerte cuando el estado emocional es más intenso. Por ejemplo, bajo situaciones de estrés crónico.

Por ello, si una persona se pone muy nerviosa en una determinada situación, puede llegar a bloquearse a nivel cognitivo. Inversamente, una persona que interpreta una situación de manera excepcionalmente amenazante, sufrirá una ansiedad superlativa.

En el campo de los trastornos emocionales, como los trastornos de ansiedad o los del estado de ánimo (depresiones), dicha relación cognición-emoción se hace aún más estrecha, siguiendo la hipótesis del continuo entre reacciones emocionales normales y patológicas (el surgimiento de la emoción patológica se puede explicar, desde un punto de vista cognitivo, de la misma manera que las emociones normales).

Así, los sesgos cognitivos y pensamientos erróneos están muy desarrollados en personas que presentan algún desorden emocional caracterizado por la alta frecuencia e intensidad de un estado emocional determinado (ansiedad, tristeza-depresión, etc.). Por ejemplo, las personas con trastornos de ansiedad presentan más sesgos cognitivos (de tipo interpretativo y atencional centrado en la amenaza) que las personas sin estos trastornos.

Es decir, las personas con trastornos de ansiedad tienden a magnificar la amenaza y a pasar mucho tiempo pensando en ella (rumiándola, dándole vueltas), en mayor medida que las personas sin trastornos de ansiedad.

En general, altos niveles de emocionalidad negativa, especialmente altos niveles de ansiedad, están relacionados con elevada activación fisiológica, fuerte malestar subjetivo y amplia sintomatología ansiosa (preocupaciones, sensación de descontrol) que a la larga puede ser también depresiva (tristeza, bajo estado de ánimo). Todo esto viene a suceder en un proceso que tiende a desarrollarse progresivamente a lo largo del tiempo, aumentando la intensidad de la activación fisiológica y el malestar, la variedad de síntomas emocionales, la tendencia a la cronicidad y el desarrollo de nuevas patologías, entre las que cabe incluir los trastornos mentales más frecuentes, principalmente los siguientes:

1) trastornos de adaptación (de tipo ansioso, depresivo, mixto),

2) trastornos de ansiedad (pánico, agorafobia, trastorno estrés agudo, trastorno por estrés postraumático, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad por consumo de sustancias, etc.),

3) trastornos del estado de ánimo (depresiones, distimia),

4) trastornos por consumo de sustancias (adicciones a ansiolíticos, tabaco, alcohol, otras sustancias),

5) trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia),

6) trastornos del sueño (insomnio, terrores nocturnos),

7) disfunciones sexuales (deseo, excitación), trastornos del control de impulsos (ludopatía, tricotilomanía), o

8) trastornos somatomorfos (somatización, hipocondría).

Los criterios diagnósticos de estos trastornos según la DSM-IV pueden consultarse en el siguiente enlace:

www.ucm.es/info/seas/ta/diag/dsm_iv.htm

Véase una selección de consultas de casos realizadas al servicio de orientación y ayuda de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS).

Para ampliar información sobre estos trastornos mentales véanse los apartados incluidos en: Desórdenes emocionales / Aspectos esenciales

En todos estos trastornos mentales encontramos niveles de ansiedad muy elevados que el paciente no sabe manejar, si bien suele haber también otros problemas emocionales, especialmente tristeza o estado de ánimo deprimido.

Además, el estrés y la ansiedad suelen ser previos al desarrollo del trastorno mental y parece haber un aprendizaje emocional desadaptado en la base de muchos de estos problemas.

Véase la presentación “Desordenes_Emocionales_naturaleza.pdf”

En la siguiente Figura puede verse el incremento de la prevalencia de algunos trastornos mentales comunes entre los años 2006 y 2010 (antes de la crisis económica y en plena crisis). Como puede verse los mayores aumentos se dieron en los trastornos del estado de ánimo y en los trastornos de ansiedad. Aunque también se incrementaron los trastornos por abuso y dependencia de alcohol.

Efectivamente, el estrés y la ansiedad suelen ser previos al desarrollo del trastorno mental de tipo emocional y parece haber un proceso de aprendizaje desadaptado en la base de muchos de estos problemas que no se da en todos los individuos que están sometidos a condiciones estresantes similares, sino sólo en una minoría.

Por ejemplo, algunos niños pueden desarrollar un trastorno de ansiedad por separación al sufrir una experiencia de pérdida momentánea de contacto con sus padres (estrés de separación). Pero no todos los niños que se pierden desarrollan el trastorno de ansiedad por separación. Parece que el niño tiene que ser consciente de la pérdida y reaccionar con una fuerte reacción de ansiedad o miedo. Es probable que influyan diferentes características individuales, incluidas las de tipo biológico, en el desarrollo de este trastorno pero la presencia de una situación emocional o estresor y el aprendizaje emocional desadaptado (valoración cognitiva magnificada, condicionamiento clásico) parecen decisivos. Por otro lado, este proceso es reversible si se usan técnicas basadas en el aprendizaje emocional (reducción de errores y sesgos cognitivos mediante reestructuración cognitiva y disminución de respuestas condicionadas mediante exposición).

Así, algunos eventos potencialmente traumáticos pueden provocar trastorno por estrés postraumático (TEPT) en algunas personas, aunque esta posibilidad es reducida, pues el 63,6% de los adultos europeos ha sufrido algún evento potencialmente traumático, pero sólo el 1,9% ha desarrollado un TEPT a lo largo de la vida. Parece que en el desarrollo de este trastorno influye el número y tipo de eventos sufridos, así como la valoración cognitiva de los mismos (modelo de Ehlers y Clark). También en el TEPT puede ser reversible si se usan técnicas terapéuticas basadas en el aprendizaje emocional (reestructuración cognitiva y exposición).

Es más probable desarrollar un trastorno de estrés postraumático si se reacciona con pánico ante el evento traumático, lo que activará sesgos cognitivos que llevarán a aumentar la activación fisiológica y a magnificar la amenaza del trauma. También es más probable que desarrollen TEPT las personas con alta emocionalidad negativa y que han sufrido varios estresores vitales en el último año.

El trastorno de pánico es un problema de salud mental que puede producir una gran discapacidad, presenta una alta prevalencia, y está asociado a diferentes factores de riesgo como el perfeccionismo, la ansiedad fisiológica y la sensibilidad a la ansiedad, especialmente la subescala de preocupaciones físicas.

La vulnerabilidad cognitiva a la depresión se explica por el desarrollo de esquemas y sesgos difuncionales en presencia de estresores o situaciones emocionales, como el abuso emocional por parte de adultos e iguales (por ejemplo, compañeros de clase). A su vez, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión se basa en la disminución de estos sesgos y esquemas, así como en la readaptación al medio social.

Así pues, en los desórdenes emocionales el aprendizaje o proceso de adquisición o desarrollo es reversible, de manera que las personas que quienes han desarrollado un desorden emocional pueden aprender de nuevo, con las técnicas adecuadas, a responder con reacciones emocionales normales, como lo hacían antes del desorden. Así, con una técnica de reestructuración cognitiva centrada en la reducción de sesgos cognitivos, o con el aprendizaje de las estrategias adecuadas de autorregulación emocional, el paciente puede disminuir sus síntomas y eliminar el trastorno mental que había desarrollado.

Con frecuencia se observa que tanto en la adquisición como en el tratamiento de diferentes desórdenes emocionales juegan un papel importante los factores y sesgos cognitivos. Así, son conocidos algunos modelos específicos para diferentes desórdenes emocionales que explican el trastorno por errores o sesgos en el procesamiento de la información:

- trastorno de ansiedad por separación (adquisición: conciencia de haberse perdido; tratamiento: conciencia del papel de la emoción)

- trastorno por estrés postraumático (modelo de Ehlers y Clark)

- fobia social (modelo de Clark y Wells)

- trastorno de pánico con agorafobia (modelo de Clark, alta activación fisiológica, sesgos cognitivos centrados en las sensaciones físicas)

- trastorno obsesivo-compulsivo (modelo de Eysenck: sesgos cognitivos atencional e interpretativo sobre pensamientos intrusos)

- trastorno depresivo mayor (modelo de Beck de errores cognitivos y esquemas, modelo de la indefensión aprendida o de los sesgos cognitivos de tipo atribucional, modelo de Eysenck de sesgos cognitivos atencional, interpretativo, de memoria sobre el suceso emocional).

Estos modelos específicos para estos desórdenes emocionales explican el desarrollo del trastorno y pueden ayudar a orientar el tratamiento mediante técnicas cognitivo-conductuales que centran el foco de la intervención en corregir los errores y sesgos cognitivos o el aprendizaje conductual desadaptado. A su vez, existe evidencia científica sobre la eficacia de estas técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de estos trastornos.

Sin embargo, según el estudio ESEMeD en torno a un 40% de estos pacientes no está recibiendo ningún tipo de tratamiento (últimos doces meses), ni farmacológico ni psicológico; lo que en buena parte es debido a la ausencia de demanda tratamiento, así como al retraso de una media de unos seis años hasta que se produce la primera demanda, probablemente por falta de información en muchos casos.

La guía NICE de práctica clínica para el tratamiento de los desórdenes emocionales en Atención Primaria recomienda para los trastornos de ansiedad el tratamiento psicológico con técnicas cognitivo-conductuales que han obtenido evidencia empírica, especialmente la reestructuración cognitiva y la exposición. Sin embargo, de los participantes en el estudio ESEMeD que cumplían los criterios diagnósticos para algún trastorno de ansiedad en los últimos 12 meses, sólo el 0,9% estaba recibiendo tratamiento psicológico, como puede verse en la siguiente figura.

Dos de cada tres pacientes con estos trastornos mentales comunes es atendido por su médico de Atención Primaria, casi exclusivamente con psicofármacos, que reducen la intensidad de los síntomas, pero el paciente no aprende a dejar de producirlos, sino que mantiene los mismos sesgos cognitivos, las mismas estrategias erróneas de autorregulación emocional, y con ellos a la larga la sintomatología emocional elevada (principalmente altos niveles de ansiedad) y crónica que se pretendía reducir y que caracteriza a estos trastornos.

Esto hace que los pacientes con desórdenes emocionales frecuenten casi 20 veces más (19,1 veces más de hiperfrecuentación) las consultas de Atención Primaria que las personas sin problemas y síntomas emocionales. Por ello, los estudios epidemiológicos sobre desórdenes emocionales en las consultas de Atención Primaria arrojan prevalencias muy altas, como veremos a continuación.

Como puede verse en la figura anterior, en un estudio con 7.936 participantes la prevalencia de los trastornos mentales comunes en las consultas de Atención Primaria, diagnosticados con una prueba de cribado (PRME-MD), alcanzó el 53,6% de los pacientes, incluyendo

- desórdenes emocionales (ansiedad, depresión, somatizaciones), 49,2%

- trastornos del estado de ánimo, 35,8%,

- trastornos somatomorfos, 28,8%,

- trastornos de ansiedad, 25,6%,

- trastornos por consumo de alcohol, 9%,

- trastornos de la alimentación, 2%,

En otro estudio realizado con entrevista clínica estructurada se encontraron prevalencias lógicamente algo más bajas, pero que siguen siendo muy elevadas. Véase la figura siguiente.

La revisión de la literatura científica muestra que los desórdenes emocionales en las consultas de Atención Primaria en España presentan el siguiente perfil:

- son los trastornos mentales más prevalentes en la Atención Primaria española (el 49,2% de los pacientes presentan probables desórdenes emocionales, incluidos los trastornos de ansiedad, depresión y somatizaciones, medidos con una prueba de cribado; en otro estudio la prevalencia fue del 30,2% en los últimos 12 meses, con entrevista diagnóstica estructurada),

- están mal detectados (en un estudio se encontró que sólo el 20% de los casos con depresión, diagnosticada por entrevista clínica estructurada, habían sido correctamente diagnosticados por el médico de Atención Primaria, los demás o bien habían sido diagnosticados con depresión, pero no reunían todos los criterios diagnósticos, o bien no habían sido diagnosticados, aunque sí cumplían los criterios diagnósticos),

- son escasamente (sólo el 30%) atendidos con tratamiento mínimamente adecuado a la evidencia científica,

- presentan alta hiperfrecuentación en las consultas (19,1 veces superior a las personas sin desórdenes emocionales y sin sintomatología),

- baja adherencia (34% no llega a la farmacia), automedicación,

- si en la población española existe un problema de abuso de psicofármacos con un 16% de prevalencia de consumo en los últimos 12 meses según el estudio ESEMeD con datos de 2002 (2.3 veces más consumo que en Holanda), este consumo en los pacientes de Atención Primaria es mucho más elevado

- el consumo de algunos psicofármacos presenta consecuencias no deseadas: somnolencia, accidentes, anorgasmia, falta de deseo sexual, etc.

- producen mayor carga (e.g. bajas laborales) que las enfermedades físicas,

- tienden a hacerse crónicos (aunque existen tratamientos eficaces)

- la edad media de los pacientes con estos problemas que acuden a Atención Primaria ronda los 55 años y dos de cada tres son mujeres

Claramente este perfil indica que la atención primaria de los desórdenes emocionales no es la idónea. El análisis de este perfil puede ampliarse en el siguiente artículo: “Los desórdenes emocionales en Atención Primaria”.

En las consultas online de psicología realizadas por universidades y sociedades científicas, es más baja la edad, suele ser más alto el nivel cultural y están más interesados en la información y la psicoeducación que en el tratamiento farmacológico, pero el perfil clínico es similar al dibujado en las consultas de Atención Primaria, con un predominio de trastornos mentales comunes o desórdenes de ansiedad. Véase el artículo “Perfil sociodemográfico de los usuarios de un servicio de asistencia psicológica online”

Véase el apartado Emociones y estrés / Emociones / Consecuencias / Emociones y salud mental

Antes de terminar este apartado repasemos brevemente los trastornos físicos de la salud especialmente relacionados con las emociones desadaptadas. Muy relacionados con los desórdenes emocionales encontramos a los llamados trastornos psicofisiológicos, a los que dedicamos otro apartado general. Además, los desórdenes emocionales son comórbidos con muchos trastornos crónicos de salud física.

En principio los síntomas físicos (como aceleración cardiaca, palpitaciones, o tensión muscular) son las primeras manifestaciones que experimentan muchas personas tras estar sometidas a altos niveles de estrés, ansiedad y activación fisiológica.

Si las situaciones estresantes que provocan la ansiedad se mantienen a lo largo del tiempo (por ejemplo, en la actividad laboral se tiene una importante responsabilidad o se está siendo evaluado de forma casi permanente), esos síntomas físicos, característicos de cada individuo, pueden llegar a constituirse en somatizaciones, o desórdenes pscofisiológicos transitorios (pero que tiende a hacerse crónicos), como el dolor de cabeza, dolor de hombros o espalda, fatiga crónica, molestias digestivas, etc. Muchas personas que acuden a la consulta de su médico de Atención Primaria presentan varias somatizaciones. Así, casi un 30% de los pacientes españoles que acuden a Atención Primaria declara haber sufrido tres o más síntomas físicos sin base orgánica en las últimas dos semanas. Estos síntomas son acumulativos, tienden a cronicidad (2 de cada 3 personas los presentan desde hace más de 6 meses) y su acumulación está relacionada con ansiedad, así como con peor salud.

A veces, las situaciones que provocan la ansiedad no se han prolongado en el tiempo y sin embargo surgen somatizaciones, bien porque la persona dedica mucho tiempo a pensar en ellas (sesgos cognitivos), bien porque fueron muy fuertes y provocaron síntomas muy intensos que se vienen repitiendo desde entonces, como si se hubieran condicionado (condicionamiento clásico de respuestas fisiológicas inervadas por el sistema nervioso autónomo) y hubiesen adquirido una cierta autonomía (en contra de la propia voluntad).

En ocasiones nos encontramos con que una persona ha desarrollado un trastorno mental y además experimenta algunas somatizaciones, pues existe una fuerte relación entre enfermedad mental y física. Por un lado, los síntomas físicos que no tienen una explicación biológica, cuando existen ciertas distorsiones cognitivas, pueden ser un trastorno mental por somatización según la DSM-IV. Entre los trastornos somatomorfos, encontramos el de somatización, hipocondría, trastorno por dolor, trastorno de conversión, dismórfico corporal, o somatomorfo indiferenciado. En Cataluña, los pacientes de Atención Primaria evaluados con el PRIME-MD presentaron comorbilidad (Roca et al., 2009):

- 18,6% entre trastornos del estado de ánimo y somatomorfos

- 14,8% entre trastornos de ansiedad y somatomorfos

- 11,5% entre los trastornos del estado de ánimo, ansiedad y somatomorfos.

En un estudio para validar el PHQ-15 en la población española que acude a las consultas de Atención Primaria se encontró que los pacientes que tenían probables trastornos de ansiedad o trastorno depresivo mayor habían tenido somatizaciones en las últimas 4 semanas en un alto porcentaje de casos, como puede verse en la tabla siguiente. Así un 51,9% de los pacientes con probable desorden emocional (ansiedad o depresión) ha sufrido en las 4 últimas semanas cansancio o agotamiento físico, un 37,1% insomnio, un 25% dolores de cabeza, etc.

Por otro lado, en la misma clasificación (DSM-IV) encontramos los factores psicológicos que afectan a enfermedad médica, como por ejemplo síntomas emocionales (ansiedad y depresión) que exacerban una crisis de asma, o respuesta fisiológica relacionada con estrés que afecta a úlcera digestiva.

F54 Factores psicológicos que afectan al estado físico (DSM-IV):

- Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica

- Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica

- Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica

- Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad médica

- Respuesta fisiológica relacionadad con el estrés que afecta a una enfermedad médica

- Otros factores psicológicos o no especificados que afectan a una enfermedad médica

Existen otros trastornos físicos de la salud que presentan etiología múltiple pero cursan con altos niveles de ansiedad y estrés, los llamados trastornos psicofisiológicos, como algunas arritmias, problemas de dolor muscular o de cabeza, la hipertensión, etc. Están asociados con desórdenes emocionales de tipo ansioso y depresivo.

Otras condiciones físicas crónicas, como la diabetes o el cáncer están asociadas con desórdenes emocionales, especialmente la depresión y los trastornos de ansiedad. Véanse las dos siguientes Figuras.

En la investigación científica encontramos con frecuencia comorbilidad entre trastornos mentales y físicos. Por ejemplo, las personas que tienen diabetes presentan un riesgo relativo de 1,15 para sufrir depresión (hay un 15% más de personas deprimidas con diabetes que sin diabetes). A su vez, las personas que tienen depresión presentan un riesgo relativo de 1,60 para sufrir diabetes tipo II (hay un 60% más de personas con diabetes entre los deprimidos que entre las personas sin depresión).

La comorbilidad múltiple de trastornos mentales multiplica la probabilidad de desarrollar enfermedades físicas. Así, por ejemplo, las personas con un trastorno comórbido de ansiedad y depresión multiplican por 2,7 la probabilidad de tener úlcera, como puede verse en la siguiente figura.

En las consultas de Atención Primaria en España también se ha encontrado comorbilidad entre trastornos físicos crónicos y trastornos mentales, como puede verse en la siguiente figura.

Véase la presentación “Estres_Emociones_y_Desordenes_Emocionales_Salud.pdf”

Existen una serie de enfermedades físicas que están especialmente relacionadas con emociones y desórdenes emocionales. En ocasiones se les llama trastornos psicofisiológicos y los más importantes son los siguientes: algunos trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmia, infarto, enfermedad coronaria), ciertos trastornos digestivos (como el trastorno por intestino irritable, o las úlceras), algunos de tipo respiratorio (el asma y las alergias), algunas dermatitis (como soriasis, acné, eccema), otros trastornos relacionados con activación fisiológica (cefaleas, dolor crónico, infertilidad).

Véase el apartado Emociones y estrés / Emociones / Consecuencias / Emociones y salud física