Trastorno obsesivo-compulsivo

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes de carácter recurrente y persistente que se experimentan como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Las compulsiones son acciones mentales o conductas repetitivas, realizadas con el fin de neutralizar la ansiedad producida por la aparición de las obsesiones.

En las obsesiones el tipo de pensamientos, imágenes y preocupaciones abarcan un amplio espectro de temores que pueden ser de contenido tanto real como imaginario. Por ejemplo temor a contaminarse, dejar la puerta abierta, hacer daño a alguien, o sufrir un accidente si se pisan las rayas del suelo, etc. Recuérdese en la película “Mejor imposible” el personaje principal (Melvin) interpretado por Jack Nicholson. Las clasificaciones de tipos de obsesiones hablan de 6 clases: 1) agresivos; 2) sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales, y conductas socialmente inadecuadas; 3) simetría y orden; 4) dudas y comprobación; 5) limpieza y contaminación; y 6) superstición. Véase la Web de la Asociación de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Asociados (TOCAS) pinchando en este enlace.

Muchas veces la persona puede reconocer que estas preocupaciones obsesivas son exageradas o absurdas. Sin embargo, eso no evita que se mantenga el problema, pues una característica de las personas con carácter obsesivo es que dan más importancia a lo que ellos piensan que a la realidad, sobre todo si lo que piensan les produce emoción. Por ello, aunque en algún momento puedan reconocer que pisar una raya no guarda relación alguna con tener un accidente, prefieren seguir pensando y actuando de acuerdo a su obsesión, ignorando por completo el razonamiento lógico y objetivo de la situación e intentando poner en marcha conductas reductoras de su ansiedad.

Con el fin de ponerse a salvo de sus preocupaciones generadas por pensamientos intrusos y manejar la ansiedad y el malestar psicológico, las personas obsesivas suelen desarrollar una amplia gama de comportamientos dirigidos a evitar que sucedan sus temores (a reducir su ansiedad), se trata de comportamientos de tipo repetitivo, estereotipado y compulsivo. También se conocen como rituales o conductas compulsivas.

Las compulsiones o rituales son comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

Por ejemplo, si creen que podrían matar a alguien, no quedarse a solas con la posible víctima. Si creen contaminarse, lavarse las manos muchas veces al día. Si creen que se han dejado el coche abierto, comprobar varias veces o de forma compulsiva si han cerrado bien. Si creen que pasar cerca de un hospital es aviso de que algo malo va a suceder, rezar de manera repetitiva, santiguarse o realizar determinadas operaciones mentales, como cálculos matemáticos, uso de frases estereotipadas, repetir u ordenar determinadas palabras, etc.

El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la reducción del malestar y la prevención de que dichos acontecimiento sucedan; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir. Y, por supuesto, no atienden a la verdadera raíz del problema: dar mucha importancia a un pensamiento. Más bien al contrario, refuerzan la importancia del pensamiento obsesivo o intruso.

De manera que las compulsiones o rituales funcionan de manera similar a como lo hacen las evitaciones en las fobias u otros trastornos de ansiedad. En las fobias, las evitaciones intentan reducir la ansiedad que produce un estímulo temido alejándose del estímulo que está asociado con la ansiedad (produce la ansiedad). En el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) los rituales intentan reducir la ansiedad que produce un pensamiento realizando una acción con la que se pretende reducir la “realidad” (el supuesto efecto) del pensamiento que está asociado con la ansiedad.

Existen dos tipos de evitaciones, la evitación cognitiva y la evitación conductual.

Evitación cognitiva: se trata de evitar o suprimir directamente los pensamientos, por ejemplo, si la obsesión es temor a blasfemar, la compulsión podría ser rezar. Otra forma de evitación cognitiva es la neutralización. Se trata de evitar los pensamientos obsesivos intentando sustituirlos por otro tipo de contenidos. Se trata de estrategias erróneas de autorregulación de la emoción, pues los intentos de supresión de pensamientos producen un aumento de la frecuencia de los pensamientos intrusos (sesgo atencional), lo que a su vez conduce a darles más importancia (sesgo interpretativo) y a producir más ansiedad.

Evitación conductual: consiste en evitar situaciones, momentos o determinadas personas que están relacionados con los pensamientos obsesivos. Por ejemplo no entrar en hospitales, cerrar los ojos al ver pasar un coche funerario, o no quedarse a solas con la persona a la que creen que podrían hacer daño, así como otras conductas de comprobación, lavado, etc., con las que se pretende reducir la ansiedad: comprobar puertas, ventanas, llave del gas, lavarse las manos, etc.

Todas estas conductas compulsivas de neutralización, de comprobación, de evitación, etc., ayudan a la persona a manejar a corto plazo su malestar, su preocupación, su ansiedad. Pero a la larga se está reforzando la importancia de los pensamientos intrusos y se está magnificando su “grado de realidad” (confundiendo pensamientos con realidad). La persona aprende a manejar sus emociones negativas, sus obsesiones, mediante estos rituales que le producen alivio temporal, porque al comprobar de forma repetitiva que se ha cerrado el gas, o se ha eliminado la posibilidad de contraer una enfermedad infecciosa, lavándose muchas veces, con un jabón o un producto especial, etc., la persona cree que se ha librado de un peligro, o se ha reducido su amenaza, lo cual le calma un poco, le proporciona cierto control temporal.

Pero, por el contrario, aumenta la importancia y la credibilidad de estos pensamientos, que van a seguir estando omnipresentes, cada vez más, y van a producir mucha ansiedad y malestar, que irán en aumento.

De manera que poco a poco va entrando en una espiral de difícil salida pues llega un momento en que la persona tiene cada vez más temor a sus pensamientos, ya no es capaz de atreverse a comprobar que sucedería si no hiciera todas estas conductas, todos estos rituales, y se van incrementando la frecuencia y variabilidad de los mismos. En un estudio longitudinal con niños españoles de 8 a 12 años se comprobó que el TOC se caracteriza por un inicio en edades tempranas (prevalencia 1,8%), un curso crónico y una comorbilidad significativa. Véase un resumen del artículo pinchando en este enlace.

Además de los rituales o conductas reductoras de ansiedad, otros dos elementos esenciales para entender el mantenimiento de este trastorno son los sesgos cognitivos: el sesgo atencional y el sesgo interpretativo.

Sesgos atencionales e interpretativos de las personas obsesivas

Las personas obsesivas dedican mucho tiempo a pensar y a dar vueltas y vueltas a las cosas, en especial a sus pensamientos intrusos. Se trata de personas con baja tolerancia a la incertidumbre, carácter rígido e inflexible, necesidad excesiva de controlarlo todo de manera perfeccionista y una tendencia natural a ser más rumiativas.

Estas personas desarrollan con frecuencia sesgos de tipo atencional (o tendencias a centrar su atención en su principal amenaza), porque muchas veces están dando vueltas y rumiando pensamientos intrusos, a los que dan mucha importancia, pues consideran que son amenazas, peligros, o posibles desgracias. Así pues, pasan mucho tiempo con la atención centrada en sus pensamientos intrusos, intentando suprimirlos o neutralizarlos (estrategias erróneas de autorregulación que producen el efecto contrario) o realizando conductas de evitación, reductoras de ansiedad (otra estrategia errónea) o anticipando cuando tendrán que hacerlas. Al final, todo este exceso de atención dedicada a los pensamientos intrusos y su posible control, generan un gran nivel de ansiedad, lo que a su vez hace aumentar el sesgo atencional, es decir, que dediquen un porcentaje cada vez más alto de su tiempo a atender estos pensamientos intrusos y toda la actividad cognitiva relacionada con ellos. Este efecto en espiral explicaría en parte la tendencia del TOC a evolucionar hacia una agravación de los síntomas.

Además poco a poco van desarrollando un sesgo interpretativo, porque lo magnifican todo, especialmente le dan mucha importancia a cualquier pensamiento intruso en el que se ha especializado cada paciente. Como es sabido, todo este exceso en las valoraciones cognitivas de amenaza genera mucha ansiedad, es decir, alta activación psicofisiológica, intenso malestar psicológico y tendencia a actuar de manera ansiosa, en este caso compulsiva (rituales, conductas reductoras de ansiedad). De nuevo, al aumentar la ansiedad, aumenta progresivamente este sesgo cognitivo (en este caso, interpretativo); es decir, la importancia y credibilidad que se concede a los pensamientos intrusos (sesgo interpretativo). Otro efecto en espiral que también puede ayudar a explicar la tendencia a la cronicidad del TOC el desarrollo de comorbilidad, que puede complicarse con algunos otros problemas de salud, como la depresión.

En definitiva, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo presentan más sesgos centrados en sus cogniciones, en sus propios pensamientos, de manera que dedican más tiempo que las personas sin TOC a pensamientos intrusos (que quieren suprimir o controlar) e interpretan erróneamente la actividad de pensar en esas intrusiones (y su falta de control), lo que termina produciéndoles gran ansiedad. De manera que estos dos sesgos cognitivos y el desarrollo de rituales son factores que mantienen y aumentan progresivamente los síntomas de ansiedad y la discapacidad, pues cada vez les resulta más difícil concentrarse o realizar otras actividades que no sean las relacionadas con su trastorno.

Por ejemplo, hay personas con un trastorno obsesivo-compulsivo que consideran igual de grave el pensar algo contra alguien (como una agresión o un abuso sexual) que hacerlo. Ello les produce ansiedad e intentan suprimir esos pensamientos (de daño a otros), como no pueden conseguirlo, pasan mucho tiempo pensando en lo que no quieren pensar, tratando de evitar quedarse a solas con esas personas, anticipando todo ello y generando mucha ansiedad. Las personas sin TOC pueden tener ocasionalmente los mismos pensamientos, pero para estas personas no se convierten en intrusos porque no dan importancia al hecho de haberlos pensado. En cambio, las personas con TOC dan mucha importancia a este hecho, van aumentando cada vez más la importancia a medida que fracasan en los intentos fallidos de supresión. Para ellos, no poder controlar los pensamientos y tener cada vez más ansiedad implicaría que podrían llegar a hacerlo, aunque no lo quieren ni son capaces. Así es que llega un momento en que es tan malo “pensar” como “hacer” (es el sesgo llamado “fusión pensamiento-acción”), tiene el mismo valor moral negativo haber pensado en hacer daño que hacerlo.

Este trastorno puede parecer que se solapa con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), ya que al igual que en el caso de los pensamientos obsesivos, las preocupaciones ansiosas del TAG ocupan la mayor parte del tiempo de la persona. Sin embargo se trata de dos entidades diferentes.

En el caso del TOC los contenidos mentales conscientes son pensamientos intrusos, invasores, que se rechazan y se pretende eliminar o neutralizar. En cambio, en el caso del TAG se trata de preocupaciones por la posibilidad de que un suceso cotidiano (como la vuelta a casa) acabe teniendo un resultado muy negativo.

Por otro lado, los contenidos conscientes del TOC son específicos: se trata de pensamientos intrusos sobre despistes en el control (la posibilidad de haberse dejado la puerta abierta, no haber desenchufado la plancha), contaminación (haber contraído el SIDA, sin haber desarrollado conductas de riesgo), realizar conductas impulsivas de tipo agresivo contra otros (empujar a alguien cuando se acerca el tren, clavar un cuchillo por la espalda), abusar sexualmente de niños, mirar los pechos de las mujeres, las braguetas de los hombres, blasfemar a gritos, perder el control mental, etc.

En cambio, los contenidos conscientes del TAG son preocupaciones por cualquier situación de la vida cotidiana que pueda generar algún temor. No se trata de pensamientos intrusos, sino de preocupaciones por posibles desenlaces negativos de acontecimientos generales de la vida.

Por ejemplo, las personas con TOC de daño (posibilidad de hacer daño) tienen pensamientos intrusos que no pueden controlar, pero que desearían eliminar de su conciencia. Como no pueden controlar esos pensamientos, los valoran como inapropiados, les conceden mucha importancia y les producen ansiedad, tienen una gran sensación de pérdida control y creen que pueden llegar a hacer esas conductas que están en su conciencia de forma casi permanente. Al final, desarrollan el sesgo que consiste en creer que pensar es lo mismo que hacer (fusión pensamiento-acción). Es decir que si piensan “y si matara a mi hijo….?” creen que podrían hacerlo solo por el hecho de pensarlo.

Siguiendo con el mismo ejemplo, en el caso de la ansiedad generalizada (TAG), la persona experimenta un temor inmenso cuando piensa en la posibilidad de que le suceda algo malo a su hijo, por ejemplo: “y si mi hijo tuviera un accidente…..?”. Pero el accidente, en este caso, sería un desenlace negativo de un acto de la vida cotidiana (un viaje), no es un pensamiento intruso que se quiere rechazar.

Digamos por lo tanto, que la base del TOC consiste en una obsesión desatada por pensamientos intrusos (con frecuencia considerados excesivos, no deseados y que se intentan suprimir), mientras que la base del TAG consiste en una preocupación desatada a partir de un acontecimiento de la vida cotidiana, por lo que tal preocupación se considera justificada.

Las personas con TAG no creen que por pensar en su preocupación, el resultado negativo vaya a suceder, sino que el hecho de pensarlo e imaginarlo les hace sentir unas emociones tan dolorosas e intensas, tanta ansiedad, que no pueden dejar de preocuparse por si sucediera: lo mal que lo pasarían, lo triste que resultaría, lo injusto que sería, etc.

En el TOC la atención está centrada en pensamientos intrusos. Las personas con TAG tienden a que su atención esté centrada en amenazas, peligros, desgracias, anticipaciones de resultados muy negativos de situaciones cotidianas.

El tratamiento de las obsesiones consiste principalmente en reducir la frecuencia e intensidad de las obsesiones, reduciendo el sesgo atencional e interpretativo, además de la exposición controlada y jerarquizada a todas aquellas situaciones que teme.

A continuación explicamos brevemente como se pueden reducir los pensamientos y temores obsesivos.

Cómo reducir la frecuencia de los pensamientos obsesivos

Como se ha comentado las personas obsesivas se caracterizan por una tendencia a ser más rumiativas, a darle mil vueltas a las cosas, a tolerar malamente la incertidumbre, a querer ejercer un control absoluto sobre todo, etc. Pero una característica idiosincrásica de las personas obsesivas es sin ninguna duda, su tendencia a “dar mayor credibilidad a lo que ellos piensan que a la propia realidad”, aunque tengan datos absolutamente objetivos en contra de su creencia.

Como ya hemos visto, en el TOC de tipo “daño a los demás”, otra segunda característica igualmente significativa es la tendencia a creer que “pensar es lo mismo que hacer”. Este fenómeno propio de las personas obsesivas se conoce como fusión pensamiento-acción.

Es decir, que si por ejemplo un día se les pasa por la cabeza pensar algo parecido a “Y si yo fuera capaz de tirarme por la ventana, o de ahogar a mi bebé mientras le baño, o de matar a mi madre, etc.” inmediatamente interpretan que tener ese tipo de pensamientos es una señal o una prueba de que serían capaces de hacerlo ya que en caso contrario no lo habrían pensado.

Esta interpretación tan fuera de la realidad, que ellos creen firmemente y que les produce un sufrimiento espantoso, es un sesgo interpretativo clásico y muy habitual en el trastorno obsesivo.

Las personas con este tipo de TOC cometen el error de creer que estas ideas, pensamientos o planteamientos de tipo “Que pasaría si…,” “y si yo fuera capaz de matar a….”, son ideas que no se les pasa a nadie por la cabeza y que por tanto si se les ha pasado a ellos, probablemente se deba a que podrían ser psicópatas, o están volviéndose locos, uno de sus grandes temores.

Para reducir la sintomatología ansiosa hay que disminuir la importancia que se conceden a estos pensamientos, observar los sesgos de tipo interpretativo e intentar ser conscientes de que se trata sólo de pensamientos y razonamientos erróneos. Aunque produzcan ansiedad, no tienen nada que ver con la realidad, sino que producen ansiedad por la importancia que se les concede y por intentar suprimirlos.

Algunos ejercicios pueden ayudar a reducir este sesgo interpretativo. Por ejemplo, escribir qué tipo de pensamientos no se puede permitir una persona y buscar otros, también alejados de la realidad, que sí puede pensar sin obsesionarse y sin que surja ansiedad.

Si se logra reducir el sesgo interpretativo, se irá reduciendo poco a poco el sesgo atencional, pero no olvidemos que la persona con TOC se aísla socialmente, lo que le permite dar más vueltas a sus obsesiones, mientras que lo que necesita es actividad social para reducir el sesgo atencional.

Enfoque cognitivo-conductual del TOC

Tradicionalmente se pensaba que el principal elemento para explicar y comprender el mantenimiento de este trastorno, era el refuerzo negativo producido por las conductas de evitación (compulsiones y rituales). Es decir, por el alivio que experimenta la persona cuando recurre a estos comportamientos para evitar sus preocupaciones, controlar sus anticipaciones ansiosas y eliminar posible peligros. Por ejemplo, no bañar a su bebé si temen hacerle daño, o comprobar el gas muchas veces para evitar un incendio.

Por ello, el tratamiento conductual tradicional del TOC ha sido la exposición con prevención de respuesta. Por ejemplo, exponerse a la posibilidad de tener las manos sucias y no lavarse las manos, o quedarse a solas con la persona a la que se teme hacer daño.

A día de hoy sabemos que en la génesis y el mantenimiento de este trastorno, existen dos elementos mucho más importantes que los rituales y que son previos. Se trata de los sesgos cognitivos de tipo atencional y de tipo interpretativo, aunque el papel de la evitación es sin duda notable.

Por ello, el tratamiento mediante reestructuración cognitiva se considera hoy esencial y previo a la exposición. Además, en términos de evidencia empírica y eficacia del tratamiento la terapia centrada en la reducción de los sesgos cognitivos está obteniendo buenos resultados.

Véase la presentación “Trastorno_obsesivo_compulsivo.pdf” en esta misma Web.

En este ámbito es importante la incorporación de una técnica cognitiva reciente, de reestructuración cognitiva centrada en la eliminación de los sesgos atencionales e interpretativos, así como dar a conocer un nuevo marco de tratamiento basado en modelos cognitivos como la Teoría de los Cuatro Factores de la Ansiedad (Eysenck, 1997), según la cual la experiencia de la ansiedad depende de cuatro fuentes de información: (1) la estimulación ambiental o estímulo concreto, (2) la actividad fisiológica, (3) la conducta y (4) las cogniciones. La influencia de cada una de estas fuentes de información sobre la ansiedad que experimentamos es modificada por dos sesgos cognitivos; el sesgo atencional (dedicar mucho tiempo a pensar en el problema o prestar mucha atención a la fuente de información) y el sesgo interpretativo (tendencia a interpretar la información ambigua de manera amenazante).

En el caso del TOC, los sujetos presentarán más sesgos centrados en sus cogniciones, de manera que dedicarán más tiempo a pensamientos que producen ansiedad e interpretarán erróneamente la actividad de pensar en ciertas ideas intrusas. Por ejemplo, hay pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo que consideran igual de grave pensar algo contra alguien que hacerlo. Ello les produce ansiedad e intentan suprimir esos pensamientos intrusos, como no pueden conseguirlo, pasan mucho tiempo pensando en lo que no quieren pensar (lo que hace aumentar la obsesión) e intentan hacer algo (compulsión) que les ayude a controlar su obsesión. Todo este proceso genera cada vez más ansiedad, que interfiere de manera significativa en su calidad de vida y puede afectar negativamente a diferentes áreas de su vida, a veces de manera grave.

Además de la terapia cognitivo-conductual (incluyendo exposición con prevención de respuesta), la guía NICE recomienda los antidepresivos, las intervenciones combinadas y manejo de casos, así como grupos de auto-ayuda.

La forma de llevar a cabo la exposición a pensamientos intrusos con prevención de la respuesta de evitación se lleva a cabo de la siguiente forma.

Por ejemplo, si una madre con un trastorno obsesivo no es capaz de quedarse a solas con su bebé porque suele tener pensamientos intrusos sobre la posibilidad de hacerle daño, debe aprender a no evitar quedarse a solas con su hijo, ya que su hijo no está en riesgo (simplemente por tener pensamientos intrusos de daño). Estos pensamientos se potencian al intentar suprimirlos de su conciencia y adquieren aún más importancia si la madre evita a toda costa quedarse a solas con el bebé (e.g., exigiendo al padre que vuelva antes, para no quedarse a solas).

Véase el artículo publicado en la revista Ansiedad y Estrés, "Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde las nuevas perspectivas cognitivas: estudio de un caso"

http://www.ansiedadyestres.org/Tratamiento_cognitivo-conductual_caso_trastorno_obsesivo_compulsivo.pdf

Resumen del problema en este caso: D. es un joven de 27 años, soltero, licenciado en farmacia y de nivel socioeconómico medio. Recientemente se ha independizado y está trabajando en una farmacia dispensando medicamentos. Su problema radica en que está obsesionado con la posibilidad de equivocarse al despachar las recetas, realizando una valoración catastrófica de las consecuencias que ese error podría tener. Esta preocupación le ocupa la mayor parte del día, no siendo capaz de pensar en otra cosa, distraerse o desviar su atención hacia otras cuestiones. Además de pensar continuamente en la posibilidad de equivocarse (obsesión), dedica mucho tiempo a comprobar una y otra vez si ha cometido algún error (compulsión), permaneciendo en un estado constante de alerta (ansiedad) y malestar muy elevados. Otra de sus obsesiones es si habrá entendido bien lo que se está diciendo en una conversación, para lo cual realiza comprobaciones mentales continuas que le aseguren que ha prestado la debida atención y ha entendido bien lo que se está diciendo. Refiere que su madre siempre ha sido una persona “muy nerviosa que siempre está preocupada por todo” y cree que su problema se basa en que tiene “ciertos hábitos que le cuesta cambiar” atribuyendo éstos a la falta de voluntad y al modelo que ha tenido en su casa. En el inicio de esta intervención está recibiendo tratamiento farmacológico (300 mg. de clorimipramina y 60 mg. de mirtazapina al día), que no ha se ha mostrado eficaz para acabar con el problema.

En el artículo se describe el tratamiento psicológico que se aplicó en este caso y las evaluaciones pre y postratamiento que demuestran que dicho tratamiento fue eficaz.

Manejo del trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

A continuación indicamos algunas pautas y técnicas que pueden ayudar a mejorar el trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, se debe tener presente que dichas recomendaciones no garantizan la eliminación y superación del problema, que debería ser tratado por un especialista.

Las personas que creen que podrían tener un TOC es importante que intenten buscar ayuda de un profesional debidamente cualificado. Al final de este documento se presenta información detallada relacionada con el diagnóstico de este trastorno.

Como en cualquier problema de salud, pero especialmente en los desórdenes emocionales, será esencial tomar un papel activo en el proceso de tratamiento, comenzando por la adquisición de información sobre el problema. Véase la Web de la Asociación de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Asociados (TOCAS).

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para este tipo de trastornos. La prestigiosa guía NICE para el tratamiento de los desórdenes emocionales, en el caso del TOC recomienda: terapia cognitivo-conductual (incluyendo exposición con prevención de respuesta), los antidepresivos, las intervenciones combinadas y manejo de casos, así como grupos de auto-ayuda.

Veamos a continuación qué se puede hacer para manejar este trastorno de ansiedad y reducir la gravedad de sus síntomas.

Existen diferentes técnicas para el tratamiento del TOC. Entre las más eficaces se encuentra la reestructuración cognitiva que será diferente para cada tipo de obsesiones (limpieza, orden, miedo a hacer daño, etc.), aunque la estructura de la intervención es similar en todos los casos. Véase el apartado de esta Web, siguiendo el menú principal “Técnicas de tratamiento eficaces, Psicológicas, Técnicas cognitivas”.

Si desea profundizar en este tipo de tratamiento véase el artículo “Intervención cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad: una actualización” publicado en la revista “Informació Psicolôgica” pinchando en este enlace.

Para disminuir la tensión, la activación y la ansiedad producida por las obsesiones y mejorar el estado de ánimo, es necesario disminuir la frecuencia de los pensamientos obsesivos, lo que implica una reducción de los sesgos atencionales e interpretativos. Además, sería de gran ayuda practicar la relajación todos los días. Se trata de técnicas de entrenamiento en relajación muscular progresiva, respiración diafragmática lenta, respiración profunda y técnicas de imaginación. Véase el apartado de esta Web, siguiendo el menú principal “Técnicas de tratamiento eficaces, Psicológicas, Técnicas de relajación”.

Véase la Guía de Autoayuda “Aprenda a relajarse”, pinchando en este enlace.

Las personas con TOC suelen tener dificultades para beneficiarse de la relajación, sobre todo cuando les resulta difícil centrar su atención en estímulos relajantes, como sensaciones musculares de relajación, sensaciones físicas producidas por la respiración lenta y profunda, o estímulos imaginarios relajantes (como un paseo por la playa). En tal caso, hay distintas opciones que no son excluyentes: (1) seguir intentando la relajación en sesiones más cortas, sin preocuparse por no conseguirlo, haciendo sólo los ejercicios que más le ayudan a relajarse, como por ejemplo los de respiración; (2) hacer ejercicio físico; y (3) en los casos más graves, considerar la posibilidad de seguir un tratamiento con antidepresivos durante al menos 6 meses, que al cabo de unas tres semanas le ayudaría a disminuir la activación fisiológica.

El ejercicio físico también puede ayudar a disminuir la activación fisiológica, sobre todo si se practica sin desarrollar los sesgos cognitivos ya mencionados. Además, le puede ayudar a mejorar su estado de ánimo. Véase la Guía de Autoayuda “Mejore su estado de ánimo con la actividad física” pinchando en este enlace.

Si se consigue disminuir el tiempo que se dedica a prestar atención a las obsesiones, para lo que será necesario reinterpretar de una manera más realista los pensamientos intrusos, será un poco más fácil disminuir la ansiedad y manejar mejor cada día los pensamientos obsesivos.

Véase la presentación “Trastorno_obsesivo_compulsivo.pdf”

Cómo disminuir el sesgo atencional y el sesgo interpretativo

Por lo general las personas obsesivas tienden a ser poco sociables, pues prefieren pasar largo tiempo a solas pensando y rumiando sus preocupaciones y pensamientos intrusos a compartir tiempo con otras personas conversando o realizando actividades.

Sin embargo, esta tendencia al aislamiento lejos de producir calma, sosiego, emociones positivas, etc., lo que genera es un aumento de la ansiedad, que a su vez repercute en un incremento de las obsesiones y de sesgos tanto atencionales como interpretativos.

De modo que aunque la persona con TOC prefiera quedarse a solas, es esencial que comprenda que estando aislada es más difícil disminuir los pensamientos intrusos, la ansiedad, el sesgo atencional y el interpretativo. Buena prueba de ello, es que si su trabajo le impide darle vueltas a sus obsesiones, la jornada laboral disminuye todos esos parámetros del problema. Por ello es esencial que salga de esa dinámica destructiva y se esfuerce por salir de casa y fomentar las relaciones sociales.

Sin duda, es muy probable que argumente en contra de salir y fomentar la actividad social, como si le resultase mucho más cómodo quedarse en casa rumiando y rumiando. Es lógico, porque la ansiedad nos lleva a centrar la atención en la amenaza y no resulta fácil dejar de pensar en ella. Pero aislándose del mundo solo se conseguirá generar cada vez más ansiedad, más obsesiones, más preocupaciones, más emociones negativas, más síntomas depresivos, más problemas de salud mental.

De manera que una de las principales tareas que se debe empezar a realizar es salir de casa y relacionarse con los demás. Estar en contacto con otras personas, realizar actividades gratificantes que sean incompatibles con estar horas y horas pensando en problemas, son actividades que ayudarán a reducir cada vez más la ansiedad, así como el número de rituales.

Por otra parte se debe entender que la necesidad de realizar las compulsiones para evitar los temores provocados por los pensamientos intrusos no tiene ningún sentido, ya que no se está dando la oportunidad de comprobar que si no se hiciesen todas esas compulsiones, al mismo tiempo que se restase importancia a dichos pensamientos, no sucedería absolutamente nada, no se produciría la amenaza. Es decir, no se enfermaría, no se contaminaría, la vida no correría peligro, no se le haría daño a nadie, etc. Al igual que no le pasa nada al resto del mundo, que también tiene pensamientos absurdos, pero al no darles importancia, vive libre de estas obsesiones y no necesita utilizar rituales para estar a salvo y evitar peligros.

Como eliminar la tendencia a creer más en los pensamientos que en la realidad

Como ya hemos comentado una característica muy común en las personas obsesivas es priorizar la importancia de sus pensamientos e imágenes o sus sensaciones frente a la realidad objetiva. Una persona obsesiva, con alta sugestionabilidad y una gran capacidad para visualizar imágenes emocionales con nitidez, tiende a cerrar los ojos en el cine (afrontamiento evitativo) para no ver una escena emocional, cuando sabe que se trata de una ficción (la reinterpretación cognitiva es mejor estrategia de autorregulación emocional que la evitación). Es decir, esta persona obsesiva tiene más en cuenta sus representaciones mentales (la música de terror, la frase emocional o el grito desgarrador que oye, o la imagen del asesinato que ve en la pantalla del cine), que la propia realidad (está viendo una escena violenta en el cine, que es pura ficción).

Bien, pues a la persona con TOC le sucede algo muy similar, pero más importante: lo que piensa sobre sus propios pensamientos intrusos (pensar en la posibilidad de hacer daño, por ejemplo) es más importante que la realidad (yo no soy un asesino, ni quiero hacer daño a nadie y menos aún a un ser querido).

Se trata de algo parecido a lo que nos sucede cuando vemos una película en la que existen fantasmas o seres imaginarios que entran en las casas de madrugada para hacer daño. Algunas personas muy sugestionables pueden pasar varios días comportándose como si esos seres imaginarios que aparecían en la película existieran de verdad. Su actividad cognitiva (percepción de un sonido que se ha podido producir por la dilatación de los materiales de construcción de la casa, interpretación de acuerdo con la memoria de la película, atribución de realidad a sus pensamientos), les lleva a experimentar las emociones que produjo la película en el cine. De modo que pueden sentir mucho miedo, irse a dormir a casa de un familiar, o dormir con la luz encendida, o rezar, etc.

Este comportamiento es más propio en los niños, que no distinguen fácilmente entre sus pesadillas (actividad cognitiva durante el sueño) y la realidad, pero mucho menos esperable en un adulto.

Sin embargo, el adulto con TOC confunde varios niveles de realidad:

(1) El pensamiento o la imagen. Como por ejemplo: “imagino que le clavo el cuchillo a mi madre por la espalda”.

(2) La reacción emocional que puede producir el pensamiento o la imagen (ansiedad: malestar, activación, etc.).

(3) La conducta. Hacer daño realmente.

(4) Las consecuencias. Asesinato, cárcel, destrucción de la familia.

Una persona sin TOC puede tener el mismo pensamiento intruso del cuchillo, pero al no darle importancia, ni siquiera surge la emoción. La persona con TOC sí desarrolla la emoción, experimenta sensaciones de ansiedad, porque le da importancia. La experiencia de ansiedad le produce sensación de pérdida de control. No es capaz de controlar sus pensamientos y está tan nerviosa que cree que tal vez pueda hacerlo, en contra de su voluntad.

Pero además, tras años de entrenamiento repitiendo una y mil veces la espiral que hace aumentar el problema, llega a confundir esos cuatro niveles de realidad: si tiene el pensamiento intruso e imagina la conducta y las consecuencias, es como si ya estuviera sucediendo en la realidad. Es una asesina.

¿Qué sentido tendría eliminar todos los cuchillos de casa? ¿No quedarse nunca a solas con su madre? Estas conductas de evitación aumentan el problema.

Y si estamos sensibilizados por la última película que hemos visto en el cine, ¿debemos poner rejas a las ventanas, mirar debajo de la cama, comprobar las puertas, dormir con una linterna debajo de la almohada, etc.? ¿Es que ha aumentado la probabilidad de que nos suceda algo realmente malo desde que hemos visto la película? ¿O es que tenemos más miedo?

¿Debemos permitir que nuestros hijos duerman toda la vida con la luz encendida por si se aparece el monstruo que vieron una vez, cuando eran niños, en una película? Esto sería ignorar la evidencia absoluta de que los monstruos no existen y comportarse de acuerdo a un pensamiento absurdo: “Y si viene el monstruo…” Es decir, esto es ignorar la realidad y hacer solo caso a lo que se piensa.

Como se puede observar las personas obsesivas prefieren hacer caso a lo que ellas piensan, ignorando por completo la realidad. Es como si prestar atención a la realidad, les supusiese tener que hacer el gran esfuerzo de parar por un momento la obsesión, para prestar atención a otra cosa (la realidad) y dejar de rumiar y rumiar los pensamientos que les producen ansiedad.

Al igual que no tiene ningún sentido creer que los personajes imaginarios de una película pueden venir a atacarnos mientras dormimos, ¿qué sentido tiene creer que si pasamos cerca de un hospital vamos a enfermar? ¿Y la manera de evitarlo es realizando cálculos matemáticos o caminando de acuerdo a ciertas reglas (sin pisar cruces), o simplemente evitando pasar cerca? ¿Es realmente así el proceso de contagio infeccioso?

Y ¿qué sentido tiene lavarse las manos 100 veces al día para no contaminarse? Esto es otra prueba de dar la espalda a la realidad, pues nuestro sistema inmune ya tiene en cuenta que estamos expuestos a determinadas amenazas como bacterias o virus y conoce cuáles son nuestros enemigos y cuáles no. Por ejemplo, para nuestro sistema inmune es importante el virus de la gripe o del herpes, pero no es tan importante la suciedad normal que podamos acumular en las manos antes de comer, por ello con lavarse una sola vez será suficiente.

Por otra parte, lavarse 20 veces las manos antes de comer destruye la protección natural de la piel. De hecho, en los casos más graves de TOC, las personas no solo se lavan 20 o 30 veces las manos en una mañana sino que luego se lavan con lejía, lo que da como resultado una piel enferma, en carne viva. Es decir, se han cargado la dermis y la epidermis, un sistema natural de protección de nuestra piel.

Sin embargo estas personas no son capaces de renunciar a seguir lavándose con productos abrasivos como el amoniaco. Prefieren seguir prestando atención a sus pensamientos y dar la espalda a la realidad. Es obvio que unas manos en ese estado no están más limpias, están más enfermas y corren más riesgo de sufrir una infección.

Es obvio también que estamos en contacto con la suciedad, con las bacterias, con los virus, pero cierto contacto es necesario para mantener el equilibrio natural y debemos saber respetar ese equilibrio saludable. Hoy en día, se maneja la hipótesis de que el aumento espectacular de casos de alergia podría deberse a un exceso de higiene.

Por ejemplo, una mujer obsesionada con la limpieza de su vagina que se lava 20 veces todos los días, está destruyendo la flora natural de bacterias que son consustanciales con las funciones que debe cumplir esa zona femenina.

De hecho, cuando una madre da a luz un hijo no por el canal vaginal sino por cesárea, el parto es más aséptico porque el feto no se expone a las bacterias vaginales. Sin embargo es mucho más probable que el bebé tenga dermatitis atópica, una enfermedad propia en niños que han nacido por cesárea y no por el canal vaginal. En el parto natural el contacto con las bacterias vaginales sirve para inmunizar al niño de la enfermedad.

Entonces una persona con TOC, con sesgos atencionales e interpretativos relacionados con la posibilidad de contaminarse y contraer una enfermedad rompe el equilibrio natural con sus rituales de limpieza y no consigue mejorar su salud, sino que muchas veces la empeora. Pues además de padecer un trastorno obsesivo compulsivo puede comprometer su salud al destruir parte de su protección natural.

Del mismo modo que un animal como un rinoceronte necesita ciertas aves para que le despiojen, nosotros necesitamos ciertas bacterias por ejemplo, para realizar la digestión. Luego, tener miedo a algo que está en nuestro cuerpo cuando estamos sanos (como esos millones de bacterias que están en nuestro interior) no es muy lógico.

No estamos más adaptados o más protegidos tomando medidas profilácticas que están fuera de la realidad y pueden agravar la situación.

Como eliminar la fusión pensamiento-acción.

Ya hemos señalado que una característica esencial de las personas obsesivas es su tendencia a creer que “pensar es exactamente igual que hacer”. Por lo tanto, si piensan “y si matara a mi pareja.”, creen que pueden terminar haciéndolo.

Todas estas cuestiones y temas parecidos como fantasear sexualmente con alguien diferente a la pareja, o pensar en la posibilidad de hacer daño, les produce mucha ansiedad porque cometen tres tipos de errores:

(1) Creer que solo por pensar hay riesgo de hacer.

(2) Creer que pensar tiene la misma importancia que hacer.

(3) Creer que nadie piensa las mismas cosas que piensan ellos.

Es decir, que si en algún momento encuentran atractivo o atractiva a una persona diferente a su pareja, pensarán que están siendo infieles, que son inmorales, que han traicionado a su pareja, que no la aman como deberían, etc. Además, estarán convencidos de que este hecho es insólito ya que creerán que pensar algo así teniendo pareja es algo inmoral y muy raro.

De la misma manera si se les pasa por la cabeza pensamientos o ideas relacionadas con la posibilidad de si serian capaces de hacer tal o cual cosa de contenido peligroso como por ejemplo, matar o incluso suicidarse, creerán que el hecho de haberlo pensado es una prueba de que pueden acabar haciéndolo.

Si al igual que en estos ejemplos, alguien tiene este tipo de creencias y tiende a pensar que solo imaginar o solo pensar determinadas situaciones, o sucesos, es lo mismo que hacerlas, tiene un sesgo interpretativo, ya que todas las personas pensamos con mayor o menor frecuencia este tipo de cuestiones, pero sin confundirlas con la realidad. La diferencia entre las personas que se obsesionan y las que no radica en la importancia que las primeras dan a sus pensamientos.

Las personas que no llegan a obsesionarse con estas cuestiones no dan ninguna importancia a pensar este tipo de cosas. Las olvidan al instante. No ven ninguna relación entre pensar y hacer. No se sienten inmorales por encontrar atractivo a alguien, ni dudan de sus sentimientos hacia su pareja.

A este tipo de pensamientos debemos darle la mima importancia que le otorgamos a pensar o imaginar en convertirnos en un personaje famoso, hacernos millonarios, dar la vuelta al mundo, comprar una casa en una isla exótica, ganar un premio, o cometer un acto heroico y salir en la tele, etc.

Todos ellos son pensamientos frecuentes en la mayoría de las personas, sin embargo, nadie desarrolla problemas emocionales a causa de ellos, probablemente porque en este caso son pensamientos de contenido muy positivo, sin embargo la probabilidad de que sucedan por haberlo pensado o imaginado es la misma que sin pensarlo.

Por otra parte, la realidad tiene tres niveles bien diferenciados: pensar, imaginar y hacer. Es decir que una cosa es pensar “qué atractivo es mi amigo”, otra cosa es “fantasear o imaginar” una relación sexual con él y otra, bien diferente, consumar la fantasía y mantener relaciones sexuales.

En el caso del temor a hacer daño a alguien, las personas obsesivas no fantasean con la acción de matar, sino que tienen imágenes en contra de su voluntad que vienen a su mente de forma intrusa y que quieren apartar pero no pueden. Por ejemplo, si temen hacer daño a su hijo, su mente les envía imágenes matando a su hijo. Pero no hay ninguna intención ni deseo real de hacerle daño. Por esta confusión entre representación mental y realidad lo pasan tan mal.

Exposición a situaciones productoras de ansiedad

La exposición jerarquizada consiste en ir exponiéndose poco a poco, por aproximaciones sucesivas a todas aquellas situaciones, lugares, momentos, personas, etc., que se temen.

Una forma sencilla de llevarlo a cabo es elaborando un listado de todas las situaciones que se temen, enumerándolas de mayor a menor nivel de ansiedad. Una vez se haya elaborado el listado, se debe intentar ir exponiéndose poco a poco a cada una de las situaciones, empezando por la que menor nivel de ansiedad o temor produzca.

Al exponerse, se debe recordar el papel de los sesgos cognitivos (atencional e interpretativo). Se debe procurar permanecer en la situación con un nivel de ansiedad de moderado a bajo. Si se centra la atención en amenazas, en pensamientos catastróficos, en preocupaciones etc., la ansiedad aumentará. Si por el contrario se intenta pensar en otras cosas, como lo que se va a hacer al llegar a casa, o con quien se ha hablado a lo largo del día, etc., será mucho más fácil mantenerse tranquilo y se podrá comprobar cómo poco a poco se irá manejando cada vez mejor todos los sesgos y se podrán superar todos los temores.

Si una persona con TOC no es capaz de quedarse a solas con alguien porque suele tener pensamientos intrusos sobre la posibilidad de hacerle daño a esa persona, debe aprender a no evitar. Debe aprender a quedarse a solas con dicha persona, ya que no está en riesgo, a pesar de tener pensamientos intrusos de daño. Estos pensamientos se potencian y adquieren aún más importancia si la persona con TOC evita a toda costa quedarse a solas con alguien.

A continuación te mostramos un ejemplo de exposición jerarquizada:

Como puede verse en el ejemplo, para esta persona consumir alimentos envasados no le produce ninguna ansiedad, por tanto debería empezar con la siguiente situación, “Pasar por debajo de balcones”. En este caso la exposición consistiría en ir dando pequeños paseos por lugares donde haya balcones y poco a poco ir aumentando el tiempo de exposición, hasta que pasear por debajo de edificios con balcones no le produzca ninguna ansiedad. Una vez superada esta situación debería pasar a la siguiente, “Entrar en un aseo público” y proceder de la misma manera, hasta acabar con todo el listado.

Véase el artículo publicado en la revista Ansiedad y Estrés, "Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde las nuevas perspectivas cognitivas: estudio de un caso"

Cómo saber si tengo un trastorno obsesivo compulsivo

Si alguien cree que podría tener un trastorno obsesivo compulsivo lo primero que debe hacer es acudir a un profesional de la salud mental. El tratamiento psicológico con mayor evidencia científica es el tratamiento cognitivo-conductual.

Si está desorientado y no sabe a quién dirigirse se puede consultar el sitio Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS). Esta sociedad científica cuenta con un Servicio de Orientación y Ayuda gratuito que puede ayudar a aclarar dudas y encontrar un profesional que pueda atender el problema. Para ello, se puedes hacer una consulta personal a través de correo electrónico, que será respondida por un especialista.

Si se desea, antes de hacer la consulta al especialista, se puede hacer una autoevaluación de nuestro nivel de ansiedad, pinchando en el enlace anterior o en Autoevaluación de la ansiedad.

Si la frecuencia de los síntomas de ansiedad no alcanza el centil 75, es muy probable que se esté libre de sufrir cualquier trastorno de ansiedad, como el TOC.

Véase más información, por ejemplo cuestionarios específicos de TOC, en la Web de la Asociación de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Asociados (TOCAS), pinchando en el enlace.

A continuación se indican los criterios diagnósticos que definen el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Son los que usan los especialistas en salud mental para diagnosticar este trastorno. El diagnóstico debe hacerse con entrevista cara a cara, por un experto con experiencia en el psicodiagnóstico.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para que una persona pueda ser diagnosticada de trastorno obsesivo compulsivo debe cumplir los siguientes criterios.

Criterios para el diagnóstico del TOC según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; Asociación Americana de Psiquiatría, 2001)

1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

2. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

3. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

4. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

5. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:

• Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.