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Autoevaluación de los trastornos de ansiedad
Si se pretende evaluar el nivel de ansiedad de una persona se utilizan los cuestionarios que recogen la intensidad o frecuencia de las respuestas de ansiedad en un periodo de tiempo.
Para ese propósito véase e apartado “Autoevaluación de la ansiedad”.
La evaluación estándar de trastornos mentales se realiza con entrevista diagnóstica estructurada que recoge los criterios de diagnóstico de una determinada clasificación de estos trastornos (DSM, de la Asociación de Psiquiatras Americanos; o CIE, de la Organización Mundial de la Salud). Este procedimiento permite determinar qué individuos cumplen los criterios para diagnosticarles un determinado trastorno. Un ejemplo es la Entrevista Clínica Estructurada, Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR, SCID. Otro ejemplo es la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), existe una versión de la Organización Mundial de la Salud, WMH-CIDI, con la que se han realizado los estudios epidemiológicos de salud mental en más de 70 países, y que permite el diagnóstico tanto con criterios DSM-IV como CIE-10.
Para la valoración de síntomas y trastornos en las consultas de Atención Primaria, donde apenas hay unos 5 minutos por paciente, se han desarrollado instrumentos de cribado mucho más sencillos y rápidos, como el PHQ (Cuestionario de Salud del Paciente), en los que se utiliza la información suministrada por el paciente (autoinforme) en lugar de la entrevista estructurada clínica, que lleva mucho más tiempo y exige la valoración de un especialista cualificado, con mucha experiencia.
El Patient Health Questionnaire, PHQ, o Cuestionario de Salud del Paciente, es una prueba de cribado derivada a partir de la prueba de autoinforme del sistema PRIME-MD, un sistema de evaluación de trastornos mentales en Atención Primaria que se desarrolla en dos etapas: Cuestionario del Paciente (Patient Questionnaire, PQ) y Guía de Evaluación Clínica (Clinician Evaluation Guide, CEG) del médico. Desde hace una década se han ido desarrollando a partir de este sistema varios instrumentos de autoinforme abreviados que permiten detectar, entre otros, los principales desórdenes emocionales, en concreto, la presencia de trastornos depresivos, de ansiedad (especialmente los más prevalentes, trastorno de ansiedad generalizad y pánico) y somatomorfos.
En resumen, para evaluar si se padece un posible trastorno de ansiedad de forma rápida se usan los instrumentos de cribado. Así, en el GAD-7 (que forma parte del PHQ) se puntúan 7 síntomas de ansiedad (los criterios DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada) común en las últimas dos semanas. Puede usarse como prueba de cribado del trastorno de ansiedad generalizado (TAG), pero puede servir para otros trastornos de ansiedad, aunque con un nivel de error mayor.
La puntuación máxima es 21 y el punto de corte según el algoritmo (puntuar 2 en la primera pregunta y en otras 3 más) es 8 (aunque una puntuación mayor o igual que 9 e incluso 10 son mejores indicadores de trastornos de ansiedad –sensibilidad .89, especificidad .82, en este último caso).
En el GAD-2 se recogen los dos primeros síntomas del GAD-7. El GAD-2 forma parte del PHQ-4, que incluye el GAD-2 (2 ítems de ansiedad) y el PHQ-2 (2 ítems de depresión. Una puntuación mayor o igual que 3 en el GAD-2 (la suma de los dos primeros ítems) es un indicador de probable trastorno de ansiedad, que ha de ser evaluado de una manera más completa.
GAD-2 (ítems 1 y2), PHQ-2 (ítems 3 y 4), PHQ-4 (ítems 1 a 4) |
En los últimos 14 días, ¿con qué frecuencia le han supuesto una molestia los siguientes problemas? (Maque un número “?” para indicar su respuesta) |
Nunca |
Varios días |
Más de la mitad de los días |
Casi cada día |
| 1. Sentirse nervioso, angustiado, o muy tenso |
0 |
1 |
2 |
3 |
| 2. Ser incapaz de controlar las preocupaciones |
0 |
1 |
2 |
3 |
| 3. Tener poco interés o alegría por hacer cosas |
0 |
1 |
2 |
3 |
| 4. Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza |
0 |
1 |
2 |
3 |
El GAD-2 puede detectar con un margen de error aceptable el TAG, pero el error es mayor si se pretenden cribar otros trastornos de ansiedad, como puede verse en la siguiente Figura.
El PHQ, además de incluir el GAD-7 (desarrollado posteriormente para evaluar trastorno de ansiedad generalizada), contiene también los síntomas DSM-IV del trastorno de pánico, PHQ-TP (en inglés, PHQ-PD).
El diagnóstico de probable trastorno de pánico se alcanza (algoritmo) si se responde “Sí” a las 4 primeras preguntas del PHQ-TP, así como a 4 ó más de los síntomas.
Véanse los apartados “Autoevaluación de la ansiedad”, “Trastorno de ansiedad generalizada”, “Trastorno de pánico con agorafobia”.
Trastorno de ansiedad generalizada
Mediante el test GAD-7, que recoge los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), se puede evaluar el nivel de intensidad de los síntomas y si una persona tiene un trastorno de este tipo, con un pequeño error, frente a la evaluación estándar con entrevista clínica estructurada, más completa y con una mayor exigencia de tiempo, que debe ser aplicada por un profesional. Es una prueba de cribado diseñada especialmente para detectar pacientes con TAG en las consultas de Atención Primaria.
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido molesto por los siguientes problemas? |
Nunca |
Muchos días |
Más de la mitad de los días |
Casi todos los días |
1. Sentirse nervioso, ansioso o tener los nervios de punta. |
0 |
1 |
2 |
3 |
2. No ser capaz de parar o controlar la inquietud. |
0 |
1 |
2 |
3 |
3. Sentirse muy inquieto por diferentes cosas. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4. Tener problemas para relajarse. |
0 |
1 |
2 |
3 |
5. Estar tan inquieto que le resulta difícil estar sentado quieto. |
0 |
1 |
2 |
3 |
6. Enfadarse o irritarse con facilidad. |
0 |
1 |
2 |
3 |
7. Estar asustado como si fuese a pasar algo terrible. |
0 |
1 |
2 |
3 |
Si usted ha notado algún problema, ¿hasta qué punto le ha dificultado su trabajo, hacer las cosas de casa o relacionarse con otras personas? |
Nada |
Algo |
Mucho |
Muchísimo |
Una persona tendrá un posible TAG si se responde con un 2 ("más de la mitad los días") a la primera cuestión (la 1), así como a otras tres o más de las seis preguntas numeradas restantes (de la 2 a la 7).
De manera alternativa, si se suman las puntuaciones de los 7 primeros ítems (rango 0-21), el punto de corte para diagnosticar un probable TAG sería tener 8 puntos, aunque sería más fiable una puntuación de 10. Los puntos 5, 10 y 15 indicarían las zonas de baja (<=5), media (<=10) y alta ansiedad (>15).
Véase el apartado "Trastorno de ansiedad generalizada".
Se han estudiado las posibilidades que tendría el GAD-7 como detector de otros trastornos de ansiedad, aparte del TAG. Los datos se resumen en la siguiente diapositiva.
Pánico
El PHQ, Cuestionario de Salud del Paciente, es un instrumento de cribado de problemas mentales comunes en las consultas de Atención Primaria. Incluye un módulo de detección de trastorno de pánico que reproducimos a continuación.
Para saber si ha tenido o no un ataque de pánico (pregunta 3a del PHQ) primero debería qué es un ataque de pánico (crisis de angustia) y responder positivamente a las siguientes preguntas:
(1) ¿Alguna vez ha experimentado crisis de angustia (ataques de pánico) inesperadas, en las que de repente se ha sentido asustado o ansioso, o de repente manifestó gran cantidad de síntomas físicos?
(2) ¿Ha tenido en más de una ocasión crisis o ataques, en los que súbitamente, se haya sentido ansioso, asustado, incómodo o inquieto en situaciones en las que la mayor parte de gente no se sentiría así?
(3) ¿Estas crisis alcanzaron su máximo nivel dentro de los primeros 10 minutos?
Si responde positivamente a las cuatro primeras preguntas (3a, 3b, 3c y 3d) y además ha experimentado durante los ataques de pánico al menos cuatro síntomas (ha respondido Sí) entre los descritos en las cuestiones 4a y 4k, entonces probablemente tiene un trastorno de pánico.
El Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad (Cano-Vindel, 2001). Evalúa la frecuencia de pensamientos relacionados con trastornos de ansiedad. Incluye subescalas para:
- Ataques de pánico (14 ítems)
- Agorafobia (14 ítems)
- Fobia social (20 ítems)
- Trastorno obsesivo-compulsivo (21 ítems)
- Trastorno de estrés postraumático (18 ítems)
Algunos ítems de pánico y agorafobia del IACTA son:
(1) Si aumenta mi estado de ansiedad pienso que no podré controlarme
(2) Pienso que estoy demasiado pendiente de mis síntomas de ansiedad
(3) Creo que tiendo a confundir mis síntomas de ansiedad (palpitaciones, respiración agitada, etc.) con otros problemas más serios que me asustan (ataque al corazón, mareo, pérdida de conciencia, volverme loco, etc.)
(4) Me preocupan especialmente aquellas situaciones en las que si comenzase a elevarse mi ansiedad resultaría difícil escaparse sin que se notara
(5) Tiendo a pensar que los demás perciben mis síntomas de ansiedad (por ejemplo aumento de tasa cardíaca, dificultades para respirar, etc.,) tal y como yo los percibo
(6) Pienso que una de las cosas más terribles que me puede suceder es que se disparen mis síntomas de activación fisiológica
El IACTA-Pánico puede ser un instrumento de cribado para detectar posibles casos de trastorno de pánico. Con una muestra de 61 pacientes con trastorno de pánico con agorafobia y 69 personas sin trastornos de salud se obtuvo que en la Subescala de Pánico y Agorafobia del IACTA una puntuación de 48 o superior predecía tener un trastorno de pánico con una probabilidad del 97% de acierto y sólo un 6% de que fuese un falso positivo.
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