Trastornos de ansiedad

Hemos visto en otros apartados cómo los desórdenes emocionales, como la fobia social o el trastorno de pánico con agorafobia, que son trastornos de ansiedad pueden iniciarse a partir de reacciones emocionales de ansiedad normales.

A lo largo del tiempo, algunas personas pueden ir desarrollando un aprendizaje progresivo de aumento de la frecuencia de errores de pensamiento o sesgos cognitivos, así como de evitaciones, que se convierten en círculos viciosos (o modelo de espiral creciente).

Cuanto más vueltas e importancia se concede a la amenaza, más aumentan las respuestas de ansiedad o síntomas de un posible trastorno; e inversamente, cuanto mayor es la intensidad de las respuestas fisiológicas, cognitivas y conductuales de la ansiedad, mayor es la frecuencia de las distorsiones y sesgos cognitivos.

Cuanto más importancia se da a las respuestas o síntomas de ansiedad en una situación, es más probable que se evite ésta; e inversamente, cuanto más se evite, se convertirá en más importante y producirá más ansiedad, hasta hacer más probable el diagnóstico de un trastorno de ansiedad

La activación fisiológica que se produce en las reacciones emocionales es temporal y no suele producir ningún problema. Ahora bien, en algunos individuos las respuestas fisiológicas muy intensas llegan a hacerse crónicas, es decir pueden llegar a mantenerse por un espacio excesivo de tiempo. Esto sería más probable en individuos muy nerviosos, con mucha ansiedad (alto rasgo de ansiedad), y en los que están muy estresados y desde hace tiempo. Para entender lo que sucede con una metáfora podríamos decir que tales individuos van muy acelerados todo el tiempo, lo cual implica más gasto energético, dificultades para descansar, malestar, e incluso la posibilidad de que algo falle a largo plazo. Podríamos decir que una alta activación fisiológica, producida por situaciones que generan ansiedad, en principio no es patológica, pero si su intensidad es excesiva y crónica (se mantiene en el tiempo) puede afectar a la larga a la salud, desarrollándose disfunciones psicofisiológicas (por ejemplo de tipo cardiovascular, como las arritmias, o de tipo sexual, como la disfunción sexual eréctil).

Esta alta activación fisiológica cuando es magnificada por los procesos de valoración cognitiva y es atendida de forma predominante, durante casi todo el tiempo, tiende a incrementarse aún más dicha activación, al mismo tiempo que se va produciendo un aprendizaje cognitivo-emocional: el círculo vicioso entre errores cognitivos y activación de respuestas fisiológicas, que va incrementando la frecuencia e intensidad de éstas, lo que aumenta los sesgos. Este proceso puede acabar desarrollando ataques de pánico, que a su vez pueden estar en la base de diferentes trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de pánico.

Veamos cuales son los trastornos de ansiedad y una breve descripción de los mismos, para después mostrar los criterios diagnósticos de cada uno de ellos.

Ataques de pánico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic attack)

Agorafobia

- Agorafobia sin historia de trastorno de pánico (F40.00)

Trastorno de pánico con y sin agorafobia

- Trastorno de pánico con agorafobia (F40.01)

- Trastorno de pánico sin agorafobia (F41.0)

Fobia específica (F40.02)

Fobia social (F40.1)

Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8)

Trastorno por estrés postraumático (F43.1)

Trastorno por estrés agudo (F43.0)

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (F06.4)

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastorno de ansiedad no especificado

Trastorno de ansiedad por separación

Ataque de pánico o crisis de angustia. Aparición súbita e inesperada de intensos síntomas de ansiedad, con temor, miedo intenso o terror a esta reacción, acompañados habitualmente por sensación de pérdida importante de control (muerte inminente, volverse loco, marearse, perder la conciencia). Además aparecen al menos 4 síntomas fisiológicos y subjetivos de alta activación, con palpitaciones, taquicardia, sensación de falta de aire (disnea), opresión y dolor precordial o torácico, aumento de temperatura, sudoración, temblor, náuseas o molestias digestivas, etc. Los ataques de pánico con frecuencia conducen al desarrollo de trastornos mentales, especialmente el trastorno de pánico, sobre todo con agorafobia. Suelen estar precedidos por un nivel de estrés significativo, ya esté producido por eventos traumáticos o bien estrés psicosocial más cotidiano y menos intenso, pero prolongado en el tiempo. En algunos casos, se sufre hiperventilación que es una respuesta común del sistema nervioso autónomo (no es voluntaria) a las situaciones estresantes o ansiógenas. Se trata también de un síntoma característico de algunos ataques de pánico, que es interpretado por los pacientes como una señal de su falta de control sobre los cambios bruscos que está experimentando su organismo. Esta hiperventilación produce la sensación de palpitaciones, disnea, aumento del ritmo cardíaco y respiratorio. El aumento del ritmo cardíaco produce el incremento de la intensidad de las sensaciones de palpitación y el aumento del ritmo respiratorio produce una excesiva pérdida de dióxido de carbono, que supone el aumento del pH de la sangre y decremento de la presión arterial. El miedo a estos síntomas de activación fisiológica (sensibilidad a la ansiedad) hace que aumenten más, en una especie de círculo vicioso. En el estudio ESEMeD se encontró que un 10% de la población europea, incluida España, había sufrido en algún momento de la vida algún ataque de pánico clínico y que un 3,3% lo había sufrido en los últimos 12 meses.

Agorafobia. Aparición de ansiedad o comportamientos de evitación en situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso, o bien donde sea imposible buscar ayuda en caso de que aparezca un ataque de pánico o síntomas similares.

Trastorno de pánico sin agorafobia. Ataques de pánico recurrentes e inesperados que causan malestar clínico, disfunción laboral, familiar o social, así como un estado de ansiedad más o menos permanente en el individuo.

Trastorno de pánico con agorafobia. Se cumplen los criterios de trastorno de pánico sin agorafobia, con ataques de pánico recidivantes e inesperados, pero además también los de agorafobia. Ver el artículo "Doce sesiones de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno de pánico con agorafobia"

Agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Presencia de agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico.

Fobia específica. Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a conductas de evitación.

Fobia social. Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a conductas de evitación. La persona con fobia social presenta sus pensamientos y metacogniciones demasiado centrados en sí mismo; su actividad conducta en situaciones sociales está continuamente monitorizada; se siente objeto social público, que es observado por todos y pretende dar una buena imagen, pero teme que la está dando mala; su auto-eficacia percibida en situaciones sociales es muy baja, de manera que se ve a sí mismo como muy vulnerable. Anticipa encuentros sociales en los que imagina que su conducta será observada, evaluada negativamente y rechazada por los demás. Véase el artículo "Perspectivas cognitivas en el tratamiento de la fobia social: estudio de un caso clínico"

Trastorno obsesivo-compulsivo. Se caracteriza por obsesiones, que causan ansiedad y malestar significativos, y/o compulsiones, cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad. Las obsesiones son ideas recurrentes, persistentes, intrusas, absurdas y generalmente desagradables, que aparecen con gran frecuencia sin que el individuo pueda evitarlas. Las compulsiones son comportamientos repetitivos esterotipados que se realizan en forma de rituales para intentar reducir la ansiedad. Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan un carácter marcado por la rigidez, el excesivo control, la tendencia a rumiar problemas y sobre todo sus obsesiones estereotipadas. Por ello, manifiestan una considerable dificultad para tolerar la ambigüedad, se muestran especialmente rígidos, tienen dificultades para tomar decisiones y para hacer vida social (por su continuo ensimismamiento. Véase el artículo "Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde las nuevas perspectivas cognitivas: estudio de un caso"

Trastorno por estrés postraumático. Síntomas de reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas de alta activación y conductas de evitación ante estímulos o recuerdos relacionados con una situación traumática, sucedida hace más de 1 mes, en la que han estado en juego la vida o la integridad de uno mismo o de otros. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Las víctimas de suceso traumático desarrollan muchas conductas de evitación y de escape a todo tipo de situaciones que guarden alguna relación con dicho suceso. Véase el artículo "Reestructuración cognitiva: un caso de estrés postraumático".

Trastorno por estrés agudo. Similar al anterior pero que aparece durante el primer mes tras el trauma. Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos

Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente ante situaciones de la vida cotidiana durante al menos 6 meses. Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico. Estos pacientes frecuentemente tienen problemas para hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad de ocurrencia de algún suceso que pueda afectarles. Tienden a anticipar resultados negativos o catastróficos a demasiados sucesos. Suelen pensar en términos absolutos, insistiendo en las necesidades de aprobación, perfección y control. Tienden a cometer distorsiones cognitivas del tipo de abstracción selectiva y sobregeneralización. Conviene entrenarles en auto instrucciones dirigidas al problema y en estrategias de solución de problemas como alternativa a los pensamientos catastrofistas. Muestran metacogniciones con las que justifican sus preocupaciones, que es necesario modificar. Véase el artículo "Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno de ansiedad generalizada"

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.

Trastorno de ansiedad no especificado. Trastorno por ansiedad o evitación fóbica prominentes pero que no reúnen los criterios diagnósticos de los anteriores.

Trastorno de ansiedad por separación. El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará sólo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad, y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Este trastorno se diferencia de la ansiedad normal de separación por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido.

Las personas con algún trastorno de ansiedad muestran puntuaciones muy elevadas en los inventarios de ansiedad, ya sea a nivel general (rasgo general de ansiedad), así como en los tres sistemas de respuesta (cognitivas, fisiológicas y motoras), o en distintas áreas situacionales o rasgos específicos (por ejemplo, situaciones que generan ansiedad de evaluación, sociales, típicamente fóbicas o situaciones de la vida cotidiana), las 8 escalas que evalúa el ISRA uno de los inventarios de ansiedad más utilizados en España.

Véase el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA).

Véase el artículo “Evaluación de la ansiedad desde un enfoque interactivo y multidimensional: el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)”.

En las siguientes figuras se apreciará como los participantes con trastornos de ansiedad muestran puntuaciones (en típicas) mucho mayores en este inventario que las personas sin trastornos, salvo en el caso de la fobia específica.

El ISRA contiene 24 respuestas de ansiedad, distribuidas en los tres sistemas de respuesta.

Respuestas Cognitivas

Me preocupo fácilmente

Tengo pensamientos o sentimientos negativos sobre mí, tales como "inferior" a los demás, "torpe", etc.

Me siento inseguro de mí mismo

Doy demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirme

Siento miedo

Me cuesta concentrarme

Pienso que la gente se dará cuenta de mis problemas o de la torpeza de mis actos

Respuestas Fisiológicas

Siento molestias en el estómago.

Me sudan las manos u otra parte del cuerpo hasta en días fríos

Me tiemblan las manos o las piernas

Me duele la cabeza

Mi cuerpo está en tensión

Tengo palpitaciones, el corazón me late muy deprisa

Me falta el aire y mi respiración es agitada

Siento náuseas o mareo

Se me seca la boca y tengo dificultades para tragar

Tengo escalofríos y tirito aunque no haga mucho frío

Respuestas Motoras

Lloro con facilidad

Realizo movimientos repetitivos con alguna parte de mi cuerpo (rascarme, tocarme, movimientos rítmicos con pies o manos, etc.)

Fumo, como o bebo demasiado

Trato de evitar o rehuir la situación

Me muevo y hago cosas sin una finalidad concreta

Quedo paralizado o mis movimientos son torpes

Tartamudeo o tengo otras dificultades de expresión verbal

Además evalúa 4 áreas situacionales o rasgos específicos.

Situaciones de Evaluación

S1: Ante un examen en el que me juego mucho, o si voy a ser entrevistado para un trabajo importante

S4: A la hora de tomar una decisión o resolver un problema difícil

S8: Cuando alguien me molesta o cuando discuto

S10: Si tengo que hablar en público

S11: Cuando pienso en experiencias recientes en las que me he sentido ridículo, tímido, humillado, solo o rechazado

S13: Después de haber cometido algún error

Situaciones Interpersonales

S7: Si una persona del otro sexo está muy cerca de mí, rozándome, o si estoy en una situación sexual íntima

S15: Cuando voy a una cita con una persona del otro sexo

S18: Cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva

Situaciones Fóbicas

S12: Cuando tengo que viajar en avión o en barco

S14: Ante la consulta del dentista, las inyecciones, las heridas o la sangre

S17: En medio de multitudes o en espacios cerrados

S19: En lugares altos, o ante aguas profundas

Situaciones de la Vida Cotidiana

S5: En mi trabajo o cuando estudio

S21: Por nada en concreto

S22: A la hora de dormir

Ya antes de desarrollar alguno de estos trastornos de ansiedad, es muy frecuente presentar una alta frecuencia e intensidad en las respuestas de ansiedad, a nivel cognitivo-subjetivo, fisiológico y conductual-motor, así como en las 4 áreas situacionales que evalúa el ISRA.

La versión breve del ISRA (ISRA-B) permite la obtención de las mismas 8 puntuaciones (nivel general, tres sistemas de respuesta, cuatro áreas específica), pero sólo con 46 ítems, en lugar de los 224 de la versión original.

Es posible realizar una evaluación aproximativa del nivel de ansiedad que tenemos a partir de algunos de los síntomas que incluye este test, que sirva al lector a modo de autoevaluación. En la Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS) está publicado una versión de doce síntomas, que nos puede orientar sobre nuestro nivel de ansiedad.

Respuestas Cognitivas (lo que pensamos o sentimos) - Preocupación - Pensamientos o sentimientos negativos sobre uno mismo - Inseguridad - Temor a que nos noten la ansiedad y a lo que pensarán si esto sucede

Respuestas Fisiológicas (lo que sucede en nuestro cuerpo) - Molestias en el estómago - Sudor - Temblor - Tensión - Palpitaciones, aceleración cardiaca

Respuestas Motoras (lo que manifestamos en nuestro comportamiento) - Movimientos repetitivos (pies, manos, rascarse, etc.) - Fumar, comer o beber en exceso - Evitación de situaciones

Este test puede ser completado también en esta Web: Inicio / Ansiedad / Evaluación / Autoevaluación de la ansiedad

Psicopatología de la ansiedad

La ansiedad es una reacción emocional normal necesaria para la supervivencia de los individuos y de nuestra especie. No obstante, las reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles excesivamente altos o pueden ser poco adaptativas en determinadas situaciones. En este caso la reacción deja de ser normal y se considera patológica.

Los trastornos que pueden asociarse a la ansiedad cuando la ansiedad es muy elevada tradicionalmente se dividen en:

- trastornos físicos y

- trastornos mentales

Entre los trastornos físicos que normalmente atiende el médico se encuentran los llamados trastornos psicofisiológicos:

- trastornos cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensión, arritmias, etc.),

- trastornos digestivos (colon irritable, úlcera),

- trastornos respiratorios (alergias, asma),

- trastornos dermatológicos (psoriasis, acné, eczema),

- y otros trastornos psicofisiológicos (cefaleas tensionales, dolor crónico, disfunciones sexuales, infertilidad, etc.).

La ansiedad también está asociada a desórdenes relacionados con sistema inmune, como las alergias, el cáncer o la artritis reumatoide.

También encontramos niveles altos de ansiedad en trastornos crónicos que amenazan la calidad de vida, en los trastornos en los que el dolor juega un papel importante, etc.

Entre los trastornos mentales los más frecuentes son sin duda los trastornos de ansiedad, sin embargo, también encontramos niveles de ansiedad elevados en muchos otros desórdenes mentales, entre ellos:

- los trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia, etc.),

- las adicciones (tabaco, alcohol, cafeína, derivados del cannabis, cocaína, heroína, etc.),

- los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia),

- trastornos del sueño,

- trastornos sexuales,

- trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilomanía, etc.),

- trastornos somatomorfos (hipocondría, somatización, conversión, etc.)

Para conocer los trastornos de ansiedad es necesario acudir a los criterios diagnósticos que definen dichos trastornos. Vamos a recurrir la DSM-IV TR, la última edición de la clasificación de trastornos mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana.

Trastornos de ansiedad según la DSM-IV TR

Ataques de pánico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic attack)

Agorafobia

- Trastorno de angustia sin agorafobia (F41.0)

- Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01)

- Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00)

Fobia específica (F40.02)

Fobia social (F40.1)

Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8)

Trastorno por estrés postraumático (F43.1)

Trastorno por estrés agudo (F43.0)

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (F06.4)

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Además de estos trastornos, agrupados bajo el rótulo “trastornos de ansiedad”, en la DSM-IV TR se incluye finalmente un trastorno de ansiedad infantil, el trastorno de ansiedad por separación.

A continuación veremos los criterios diagnósticos de todos estos desórdenes, tal y como se describen en la DSM-IV TR.

Criterios para el diagnóstico de los ataques de pánico

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca

2. sudoración

3. temblores o sacudidas

4. sensación de ahogo o falta de aliento

5. sensación de atragantarse

6. opresión o malestar torácico

7. náuseas o molestias abdominales

8. inestabilidad, mareo o desmayo

9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

10. miedo a perder el control o volverse loco

11. miedo a morir

12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

13. escalofríos o sofocaciones

Criterios para el diagnóstico de la agorafobia

1. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social.

2. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

3. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

Criterios para el ataque de pánico sin agorafobia

1. Se cumplen 1 y 2:

1. crisis de angustia inesperadas recidivantes

2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

1. inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

2. preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")

3. cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

2. Ausencia de agorafobia.

3. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

4. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el ataque de pánico con agorafobia

1. Se cumplen 1 y 2:

1. crisis de angustia inesperadas recidivantes

2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

1. inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis

2. preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")

3. cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

2. Presencia de agorafobia.

3. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

4. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico

1. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).

2. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia.

3. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

4. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad médica.

Criterios para el diagnóstico de la fobia específica

1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.

Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.

4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.

5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Tipos:

• Tipo animal

• Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)

• Tipo sangre-inyecciones-daño

• Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)

• Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).

Criterios para el diagnóstico de la fobia social

1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
2. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
3. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
4. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
6. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
7. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
8. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:

• Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

Criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo

1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

   1. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

2. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
3. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
4. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:

• Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

Criterios para el diagnóstico del trastorno por estrés postraumático

1. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

   1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
   2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

2. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

   1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
   2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
   3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico
   4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
   5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

3. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

   1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático
   2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
   3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
   4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
   5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
   6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
   7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

4. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

   1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
   2. irritabilidad o ataques de ira
   3. dificultades para concentrarse
   4. hipervigilancia
   5. respuestas exageradas de sobresalto

5. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

6. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si:

• De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés agudo

1. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

   1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
   2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos

2. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

   1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
   2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
   3. desrealización
   4. despersonalización
   5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

3. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

4. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

5. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

6. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

7. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

8. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

2. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

3. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

1. inquietud o impaciencia

2. fatigabilidad fácil

3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

4. irritabilidad

5. tensión muscular

6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)

4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Criterios para el diagnóstico del trastorno debido a enfermedad médica

1. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

2. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

3. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave).

4. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

5. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

• Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupación excesivas centradas en múltiples acontecimientos o actividades.

• Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia.

• Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones en la presentación clínica.

Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F06.4 Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad inducido por sustancias

1. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.

2. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que 1 o 2:

1. los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el primer mes siguiente

2. el consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la alteración

3. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas pueden atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los síntomas persisten durante un tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) después del final del período agudo de intoxicación o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparación con los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios de carácter recidivante no relacionados con sustancias).

4. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

5. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación o abstinencia cuando los síntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparación con los que cabria esperar en una intoxicación o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia específica)

• F10.8 Alcohol [291.8]

• F16.8 Alucinógenos [292.89]

• F15.8 Anfetamina (o sustancias similares) [292.89]

• F15.8 Cafeína [292.89]

• F12.8 Cannabis [292.89]

• F14.8 Cocaína [292.89]

• F19.8 Fenciclidina (o derivados) [292.89]

• F18.8 Inhalantes [292.89]

• F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]

• F19.8 Otras sutancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar si:

• Con ansiedad generalizada: si predominan una ansiedad o una preocupación excesivas, centradas en múltiples acontecimientos o actividades Con crisis de angustia: si predominan las crisis de angustia.

• Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las compulsiones.

• Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.

Especificar si:

• De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.

• De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la abstinencia.

Criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad de separación

1. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:

1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas

2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño

3. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)

4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación

5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares

6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa

7. pesadillas repetidas con temática de separación

8. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación

2. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.

3. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.

4. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

5. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Especificar si:

• Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad.

La epidemiología de los principales trastornos de ansiedad puede encontrarse en Inicio / Ansiedad / Evaluación / Epidemiología de la ansiedad.

Sobre el manejo y prevención de estos trastornos véase Inicio / Emociones y estrés / Ansiedad / Manejo y prevención.

Véase el apartado principal de esta Web “Trastornos de ansiedad” (Profesionales / Trastornos de ansiedad), donde se encontrará mucha información distribuida en distintos subapartados.

Véase el vídeo de Canal UNED titulado Psicología de las experiencias traumáticas (I), en el siguiente enlace:

http://www.canaluned.com/mmobj/index/id/12590

Véase el vídeo de Canal UNED titulado Estrés postraumático en niños y adolescentes, en el siguiente enlace:

http://www.canaluned.com/mmobj/index/id/8304