Autoevaluación de la depresión

El PHQ-9 es un cuestionario de cribado para la depresión en Atención Primaria que contiene estos criterios diagnósticos en formato de autoinforme, lo que permite la autoevaluación de los mismos.

Véase el apartado Inicio / Emociones y estrés / Depresión / Consecuencias / Tristeza y salud mental.

Para registrar un posible trastorno depresivo mayor, la regla de corrección es: debe puntuar 2 (más de la mitad del tiempo) o 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los dos primeros síntomas; y debe puntuar 2 o 3 en al menos 5 ítems de los 9 (aunque el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1, pues basta con estar presente).

Por lo tanto, para el trastorno depresivo mayor se requiere (algoritmo) una puntuación mínima de 9 puntos (10, si no hay ideas suicidas), habiendo además puntuado con al menos un 2 alguno de los dos primeros síntomas.

Para registrar un posible trastorno depresivo de otro tipo, la regla de corrección es: debe puntuar 2 (más de la mitad del tiempo) o 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los dos primeros síntomas; y debe puntuar 2 o 3 en al menos 2, 3 o 4 ítems de los 9 (aunque el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1, pues basta con estar presente).

Por lo tanto, para otros trastornos depresivos se requiere (algoritmo) una puntuación mínima de 5 puntos e inferior a 10, habiendo además puntuado con al menos un 2 alguno de los dos primeros síntomas.

En todos los casos hay que descartar que se trate de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad física o por consumo de sustancias, en cuyo caso se aplicarían estas etiquetas.

Punto de corte para probable diagnóstico:

- para posible trastorno depresivo mayor: puntuación total >=10;

- para mejor criterio de curación: puntuación total <=9 y además haber disminuido una desviación típica (5 puntos);

En cuanto a criterios de intensidad, los puntos de corte sobre la puntuación total alcanzada en los 9 ítems son: 5, 10, 15 y 20:

- 0-4 puntos, nada (depresión nula);

- 5-9 puntos, en observación, depresión leve;

- 10-14 puntos, depresión menor, distimia o depresión mayor moderada;

- 15-19 puntos, depresión mayor moderadamente severa; y

- 20-27 puntos, depresión mayor severa

Además, del PHQ-9 se ha validado una prueba de cribado aún más corta, para el cribado de la depresión, con los dos primeros ítems de este instrumento. Se llama PHQ-2.

Normalmente se encuentra dentro de otra prueba el PHQ-4, que incluye el PHQ-2 para depresión y el GAD-2, que contiene 2 ítems de ansiedad tomados del GAD-7, y que se usa para el cribado de la ansiedad.

Los dos ítems del PHQ-2 son: (1) Tener poco interés o alegría por hacer las cosas"; y (2) Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza. Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas indica que se requieren exámenes adicionales.

El rango de la puntuación total en el PHQ-2 es 0 a 6 puntos. El punto de corte para trastorno depresivo mayor es 3 puntos. Con una puntuación igual a superior a 3 puntos se detecta un posible trastorno depresivo mayor que debe ser evaluado con otros instrumentos de mayor precisión.

El nivel de intensidad de la tristeza-depresión se expresa sobre un conjunto de manifestaciones cognitivo-subjetivas, fisiológicas y conductuales-expresivas cuya frecuencia e intensidad se pueden cuantificar formando un continuo en el grado de emoción y trastorno emocional, que va desde los niveles más bajos de tristeza a los más altos de depresión.

Para evaluar de una manera simple el estado emocional, en un momento dado, incluida la experiencia de tristeza véase el POMS, en el apartado Inicio / Tristeza / Evaluación / Autoevaluación de la tristeza.

Cuando una persona está un poco triste sólo muestra algunos síntomas o respuestas emocionales con baja frecuencia e intensidad, pero a medida que se va volviendo más bajo su estado de ánimo (menos energía, peor humor, más triste) o va aumentando su tristeza y depresión, van aumentando la variedad de síntomas, así como su frecuencia e intensidad.

Para evaluar la intensidad o el nivel de depresión también se puede usar el PHQ-9, aunque con frecuencia se suelen usar otros inventarios especialmente el BDI-2, Beck Depression Inventory. El Inventario de Depresión de Beck (BDI-2) está adaptado a la población española.

De acuerdo con el modelo del triple sistema de respuesta, la tristeza-depresión se manifiesta a nivel cognitivo-subjetivo, fisiológico y comportamental.

A nivel cognitivo el trastorno emocional del estado de ánimo (trastorno depresivo) se caracteriza por sesgos interpretativos (tendencia a producir interpretaciones magnificadas de la realidad en sus aspectos más negativos), de la atención (atención selectiva a los sucesos negativos, que ocasiona obsesión y rumiación de los peores sucesos, sus anticipaciones y las interpretaciones más negativas), de la memoria (recuerdos selectivos de los eventos más negativos, que se proyectan al presente y al futuro) y del estilo de atribución de la causalidad (con tendencia a seleccionar las causas de tipo interno, estable y global o causas de tipo externo).

Como puede verse el procesamiento ejecutivo (memoria, atención, valoración cognitiva, interpretación causal, toma de decisiones) está centrado todo el tiempo en los eventos negativos, como las pérdidas y otros sucesos relacionados, su anticipación, su interpretación magnificada, la falta de recursos para poder afrontarlos, etc., lo que produce que a nivel subjetivo se observen una gran variedad de pensamientos negativos sobre esos sucesos negativos y la falta de valía propia para afrontarlos, así como sensaciones angustiosas de desolación, estado de ánimo bajo, etc.

En concreto, a nivel subjetivo la persona que está con un estado de ánimo deprimido puede experimentar:

- Tristeza, pensamientos de pérdida, ganas de llorar

- Anhedonia, displacer, desagrado

- Disminución del interés por las cosas, apatía, falta de energía, desánimo, abatimiento

- Malhumor y falta de humor

- Sentimientos de inutilidad, falta de valía propia y vergüenza

- Autocrítica y sentimientos de culpa

- Embotamiento afectivo

- Distorsión de la imagen corporal

- Baja autoestima

- Desesperanza: atribuciones de causalidad de tipo interno, estable y global

- Ideas de muerte y de suicidio

- Valoración negativa del entorno, de sí mismo y de los otros

- Expectativas negativas y pesimismo futuro

- Preocupaciones constantes

- Atención centrada en pérdidas, temores y falta de valía

- Disminución de la capacidad de pensar y concentrarse

- Indecisión, problemas para tomar decisiones

- Déficit de memoria

- Inhibición, enlentecimiento, rigidez del pensamiento, pérdida de creatividad

Entre las respuestas fisiológicas que caracterizan a la depresión encontramos algunas relacionadas con un aumento en la actividad de la rama simpática del Sistema Nervioso Autónomo, como aumento de la tasa cardiaca, aumento de la presión sistólica y diastólica, disminución de la resistencia de la piel (aumento de la conductancia), aumento del nivel de cortisol, otros signos de alta activación fisiológica, como fatiga; así como inhibición muscular, lo cual estaría relacionado con una disminución del consumo de energía dedicada a la actividad física, aumento de la actividad muscular superficial del músculo frontal, etc.

Las principales quejas somáticas de las personas deprimidas están relacionadas con exceso de activación fisiológica, molestias físicas, pérdida de energía y cambios en los motivos primarios y los impulsos:

- Insomnio o hipersomnia

- Fatiga y pérdida de energía

- Trastornos de los ritmos circadianos (peor por las mañanas)

- Astenia

- Pérdida de apetito

- Aumento o disminución de peso

- Disminución del deseo sexual

- Impotencia/frigidez

- Problemas de excitación

- Dolores musculares y articulares

- Molestias corporales difusas

- Estreñimiento

- Irregularidades en el ciclo menstrual

- Problemas de fertilidad

A nivel conductual o expresivo lo que se observa en las personas con depresión son signos de tristeza, falta de energía, abandono de las actividades principales, quejas, aislamiento, etc.:

- Signos faciales de desesperanza y tristeza (caída de párpados, estiramiento horizontal de labios, que se aproximan a la expresión de llanto)

- Llanto

- Signos vocales y de la postura

- Tensión en los músculos frontales e interorbitales (entrecejo)

- Desarreglo personal

- Agitación y/o enlentecimiento motor

- Disminución de la actividad laboral (o académica) y social

- Disminución de la comunicación, de la actividad sexual y de ocio

- Disminución de las actividades físicas, hedónicas y de autocuidado

- Disfunción laboral, social o para hacer las tareas domésticas

- Lenguaje escaso

- Verbalizaciones negativas (quejas, lamentaciones, culpas, victimizaciones)

- Aislamiento

- Autoagresión

- Intentos de suicidio

El Cuestionario Tridimensional de la Depresión (CTD) es un instrumento de evaluación del nivel de intensidad de la depresión considerando la frecuencia de las respuestas de los tres sistemas.

Los modelos de las últimas décadas sobre la depresión confieren gran importancia a las variables cognitivas que intervienen en el fenómeno depresivo. Los distintos autores hablan de "pensamientos automáticos", "autoesquemas negativos", "distorsiones cognitivas" (Beck) o de "estilos atribucionales depresogénicos" (Abramson), encontrando una clara tendencia a la autoevaluación negativa y una atención selectivamente dirigida a los sucesos negativos y a las consecuencias inmediatas. Es interesante constatar que muchos de estos fenómenos cognitivos pueden observarse igualmente en sujetos ansiosos y que las técnicas cognitivas dirigidas a modificar o corregir dichas cogniciones desadaptadas son tan eficaces en el abordaje psicoterapéutico de los trastornos de ansiedad como el de la depresión.

Distintos estudios muestran que los autoinformes de ansiedad y depresión correlacionan de forma positiva en alto grado. Esto es así tanto en muestras de estudiantes universitarios y en muestras clínicas. Pero probablemente se debe a una pobre conceptualización y diferenciación de las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras características de la ansiedad y de la depresión. Así, con cuestionarios antiguos se obtienen correlaciones más altas que con otros más recientes, como el ISRA y el CTD.

En el amplio trabajo realizado por Dobson (1985b) en el que se revisan 16 informes de correlaciones entre ansiedad y depresión, se encontró que la correlación media entre escalas de ansiedad y depresión era .61, siendo las correlaciones medias entre escalas de ansiedad .66 y entre escalas de depresión .69; es decir, sólo ligeramente superiores.

En el estudio de Sanz (1991), las correlaciones encontradas entre el Beck Depression Inventory -BDI (Beck y cols., 1979) y cinco autoinformes de ansiedad, entre ellos el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994), objeto de nuestro estudio, eran considerablemente más bajas, si bien altamente significativas.

Respecto al ISRA, este estudio mostraba una correlación entre el BDI y el Total del ISRA de .49, siendo la correlación con cada una de las áreas situacionales o rasgos específicos la siguiente: Ansiedad ante la Evaluación .48; Ansiedad Interpersonal .46; Ansiedad Fóbica .27 y Ansiedad ante Situaciones Cotidianas .40. Hemos de señalar que este último estudio se realizó con estudiantes de psicología y es muy probable que el nivel de correlación varíe en función del tipo de muestra empleada, siendo necesario incrementar los estudios realizados con pacientes depresivos sin comorbilidad.

Como ya hemos señalado el trastorno del estado de ánimo más importante es el trastorno depresivo mayor que se diagnostica a partir de 9 síntomas o criterios relevantes en la DSM-IV.

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada día

5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. fatiga o pérdida de energía casi cada día

7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)

9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el diagnóstico de F32 Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2)

A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.

B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve

.1 Moderado

.2 Grave sin síntomas psicóticos

.3 Grave con síntomas psicóticos

.4 En remisión parcial/en remisión total

.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):

- Crónico

- Con síntomas catatónicos 

- Con síntomas melancólicos 

- Con síntomas atípicos 

- De inicio en el posparto 

Criterios para el diagnóstico de F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3)

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. 

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve

.1 Moderado

.2 Grave sin síntomas psicóticos

.3 Grave con síntomas psicóticos

.4 En remisión parcial/en remisión total

.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o el más reciente):

- Crónico

- Con síntomas catatónicos 

- Con síntomas melancólicos 

- Con síntomas atípicos 

- De inicio en el posparto 

Especificar:

- Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)

- Con patrón estacional