Trastorno de pánico con agorafobia

El trastorno de pánico (panic disorder) surgió como entidad diagnóstica hace poco más de 30 años con la publicación de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), en 1980.

El trastorno de pánico con agorafobia es un trastorno de ansiedad, un desorden emocional en el que una persona evita ciertas situaciones de difícil escape (agorafobia) porque cree que puede volver a tener un ataque de pánico (o crisis de angustia), una descarga de ansiedad muy intensa, algo que le viene sucediendo con una cierta frecuencia, desde hace algún tiempo, y que ha cambiado su vida (toma fármacos, evita situaciones, ha disminuido su calidad de vida, etc.)

Cuando no puede evitar esas situaciones temidas se incrementa notablemente su nivel de ansiedad, de nerviosismo, y lo pasa muy mal, temiendo que se produzca un nuevo ataque de pánico, que podría llevar a que los demás se enteren de su problema, o tener que ir a urgencias, o algo peor.

Un problema con el que convive desde hace años, del que sabe muy poco (hasta hace pocos años, muchas veces ni siquiera cómo se llamaba), que le produce una gran inquietud, una gran incertidumbre, y del que no sabe cómo salir.

El ataque de pánico es una reacción extrema de ansiedad, de nerviosismo, con altos niveles de activación fisiológica (taquicardia, palpitaciones, respiración agitada, aumento de la temperatura, sudoración, temblores, etc.), en la que el individuo pierde el control y cree que puede llegar a morir, marearse o volverse loco.

Una reacción tan intensa y desagradable, que quién la está sufriendo puede creer que se trata realmente de un ataque al corazón, o tener otras sensaciones similares de muerte inminente, desmayo, estar volviéndose loco, o perdiendo el control sobre su cuerpo, o sobre algunas constantes vitales, etc.

Según la DSM-IV, la característica esencial del trastorno de pánico es la presencia de crisis de ansiedad o ataques de pánico recidivantes e inesperados, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevos ataques de pánico y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis (Criterio A).

Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., intoxicación por cafeína) o de una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) (Criterio C).

Por último, los ataques de pánico no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., fobia social o específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación) (Criterio D).

Dependiendo de si se reúnen o no los criterios de la agorafobia, el diagnóstico será F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] (Criterio B).

Factores implicados

Este ataque o crisis puede sobrevenir en cualquier momento de agobio, generalmente durante una época de estrés, se suele dar con mayor frecuencia en mujeres que en varones, siendo más probable en el comienzo de la edad adulta. El carácter obsesivo, perfeccionista, controlador, rígido y ansioso aumenta la probabilidad de tener más estrés, más ansiedad y más trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de pánico. Sufrir un síndrome premenstrual severo o el consumo de sustancias (cannabis, cocaína, tabaco) son también otros factores de riesgo.

En esta reacción extrema de ansiedad pueden jugar un papel importante algunos otros factores.

Todavía muchos psicólogos lo explican por la hiperventilación, pero los modelos más actuales destacan dos factores cognitivos: el exceso de atención prestada a los síntomas de activación fisiológica (sesgo atencional) y la interpretación errónea de dichos síntomas como si se tratara de algo muchísimo peor (sesgo interpretativo).

La hiperventilación, o respiración agitada, consiste en un ritmo respiratorio rápido y poco profundo que provoca mayor activación fisiológica (aumento de la temperatura, de la tasa cardiaca, etc.).

Este incremento de activación fisiológica puede producir una mayor atención a los síntomas fisiológicos, así como una mayor preocupación por los mismos. Pero no todos los pacientes con pánico hiperventilan. Sin embargo, todos los pacientes con pánico y agorafobia presentan sesgo atencional y sesgo interpretativo.

Véase el vídeo de Canal UNED titulado “Estrés y pánico”, pinchando en este enlace.

Sin embargo, la mayoría de los terapeutas no informan de que fumar multiplica por 4 la probabilidad de sufrir ataques de pánico y por 13 la probabilidad de que se hagan crónicos (trastorno de pánico). La nicotina es una droga que hace aumentar el nivel de activación fisiológica y produce sensaciones físicas de ansiedad o similares.

La atención que se presta a los síntomas corporales puede aumentar la intensidad de los mismos.

Las respuestas inervadas por el sistema nervioso autónomo carecen de control voluntario y pueden verse modificadas cuando les prestamos atención o desarrollamos actividad cognitiva (por ejemplo, pensamos o imaginamos) relacionada con cambios fisiológicos en dichas respuestas.

Así, las respuestas fisiológicas sexuales se modifican cuando imaginamos situaciones con contenido sexual; las respuestas fisiológicas del sistema digestivo se alteran cuando imaginamos o pensamos en situaciones o estímulos relacionados con la alimentación.

La atención prestada a algunas respuestas fisiológicas que se activan ante situaciones que producen ansiedad puede aumentar su intensidad; tal es el caso del rubor, o la sudoración.

Los pacientes con pánico dedican un porcentaje elevadísimo de su tiempo a pensar en su problema, centrando así su atención casi todo el tiempo en síntomas fisiológicos de ansiedad.

Además de este sesgo atencional los pacientes con pánico presentan un sesgo interpretativo centrado también en su activación fisiológica.

Algunos pensamientos catastróficos, tales como la posibilidad de muerte inminente, o de sufrir un ataque al corazón, o de sufrir un desmayo, o de volverse loco, etc., que pueden surgir como consecuencia de una mala interpretación de los síntomas fisiológicos muy intensos que se están experimentando en un momento dado (por ejemplo, durante una crisis de ansiedad), lógicamente tienden a producir un aumento aun mayor de la reactividad fisiológica.

Este tipo de pensamientos de temor exagerado generan de manera automática más activación fisiológica, que a su vez provoca más miedo. Se entra así en un círculo o espiral que se va haciendo más y más grande.

Este círculo vicioso termina muchas veces en los servicios sanitarios de urgencias, con la administración de un fármaco de tipo ansiolítico, que reduce los síntomas fisiológicos, lo que a su vez suele reducir el temor, al menos de manera temporal.

Pero el paciente medicado no suele recibir información sobre el pánico y no aprende a interpretar correctamente sus síntomas de activación fisiológica, lo que le sigue produciendo un gran temor, gran preocupación, altos niveles de ansiedad, etc., y una alta dedicación, por mucho tiempo, a observar sus reacciones, sus respuestas de ansiedad, especialmente de activación fisiológica.

En otras ocasiones el problema no es sólo la falta de información, sino que el impacto emocional del ataque de pánico produce un condicionamiento primario que provoca automáticamente pensamientos catastrofistas, aunque se tenga información para desecharlos.

Muchos pacientes con ataques de pánico siguen acudiendo a urgencias pensando que es un ataque al corazón, a pesar de haber ido a urgencias con anterioridad muchas más veces, en las cuales siempre se le ha dicho que no era un ataque al corazón, sino un ataque de ansiedad. El impacto emocional de la reacción de pánico hace que no puedan creer que se trate sólo ansiedad, de manera que el miedo refuerza el sesgo interpretativo.

Cuando se mantiene la atención sobre algunas respuestas fisiológicas, se incrementa su nivel, aumenta la tasa de respuesta.

Y si, además, este incremento produce miedo, o temor, o simplemente preocupación por la falta de control sobre dicha respuesta automática, entonces se incrementará aún más la intensidad de la respuesta.

Con ello, se retroalimenta una vez más el círculo vicioso que estamos describiendo, de manera que las reacciones son cada vez más intensas y el temor es mayor.

Por lo tanto, más apropiada que la metáfora del círculo vicioso sería en realidad la de la espiral que se va haciendo cada vez mayor.

Véase el apartado Ansiedad / Consecuencias / Ansiedad y salud mental

Síntomas del pánico

Los síntomas que se experimentan en un ataque de pánico pueden diferir de una persona a otra, pudiendo incluir algunos de los siguientes:

Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aire, sensación de atragantarse o no poder tragar, opresión en el pecho o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealización (sensación de irrealidad de que no está sucediendo realmente) o despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo, de su propio cuerpo), miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), o escalofríos o sofocos.

Después de haber tenido un ataque de pánico por lo general este acontecimiento tiende a repetirse, probablemente debido al temor a que vuelva a suceder de nuevo, que pone en alerta al individuo, provocando anticipaciones, preocupaciones, etc., que terminan por ir desarrollando fuertes sesgos de atención e interpretación, centrados en la activación fisiológica.

Trastorno de pánico con agorafobia

Con la repetición de ataques de pánico puede llegar a desarrollarse el trastorno de pánico, con o sin agorafobia (con o sin evitación de situaciones que provocan ansiedad y son temidas por la posibilidad de que en ellas se desaten nuevos ataques de pánico).

El trastorno de pánico se instaura cuando se suceden los ataques de pánico de manera inesperada, se ha producido uno al menos en el último mes, acompañado de un gran temor a que se repitan estas crisis, preocupación por las implicaciones de las mismas (miedo a volverse loco, a morir de un infarto, etc.) y se han producido cambios conductuales significativos relacionados con los ataques de pánico o crisis de ansiedad.

Quizás el cambio más destacado en una persona con trastorno de pánico es el desarrollo de un fuerte temor a experimentar ansiedad, especialmente a nivel fisiológico.

Es lo que se conoce como “sensibilidad a la ansiedad”. Esta persona antes experimentaba ansiedad como todo el mundo y no pasaba nada, después se tranquilizaba y sólo sucedía que había tenido una reacción emocional; pero ahora, tras la experiencia del pánico, volver a experimentar ansiedad se ha convertido en algo terrible e insoportable.

Normalmente, además de instaurarse el trastorno de pánico, se suele desarrollar también una agorafobia, que consiste en la evitación de aquellas situaciones que están relacionadas con su ansiedad y sus ataques de pánico, por lo que es mucho más frecuente el trastorno de pánico con agorafobia que el trastorno de pánico sin agorafobia.

Algunas personas intuyen que no puede ser bueno evitar situaciones de la vida cotidiana y que este proceso de evitación se puede extender a más situaciones, por lo que optan por exponerse a las situaciones que temen, reduciendo así la probabilidad de desarrollar agorafobia.

Véase la Guía de Autoayuda “¿En qué consiste el trastorno de pánico?” pinchando en este enlace.

Prevalencia

El 0,8% de los europeos presentaban trastorno de pánico en el último año (0,6% en varones, 1,0% en mujeres) y un 0,4% agorafobia (0,2% en varones y 0,6% en mujeres).

Se estima que unos 5,3 millones de europeos tenían trastorno de pánico en los últimos doce meses, mientras 4,0 millones padecían agorafobia. Los porcentajes se multiplican por 3 en Estados Unidos. Así, la prevalencia año del trastorno de pánico es del 2,7%.

Evolución

La persona que ha sufrido un primer ataque de pánico suele carecer de información (necesaria para entender adecuadamente lo que le ha sucedido), cree que puede repetirse el ataque de ansiedad en cualquier momento, no sabe cómo evitarlo, dedica mucho tiempo a observar sus reacciones fisiológicas automáticas, o a realizar anticipaciones cognitivas sobre situaciones temidas, tiene miedo a que se incrementen sus respuestas fisiológicas, teme tener que dar explicaciones si vuelve a tener otro ataque, puede temer incluso la muerte,... y todo ello crea un caldo de cultivo propicio para volver a tener nuevos ataques de pánico.

De su experiencia, tras varios ataques de pánico, suele concluir que solamente hay dos cosas que le pueden ayudar en ese estado: evitar las situaciones que teme y tomar el ansiolítico que le ha reducido la activación fisiológica.

Pero ambas suelen ser insuficientes para controlar nuevos ataques de pánico y en cambio se va reforzando la necesidad de evitar dichas situaciones, así como la de tomar ansiolíticos, que muchas veces generan dependencia.

El tratamiento de estos problemas, para que sea eficaz, tiene que ir desmontando todos estos “errores” o sesgos cognitivos. Los pacientes que no son tratados con técnicas cognitivas tienen todas las papeletas para seguir teniendo problemas. La evolución tiende hacia el aumento de síntomas, a la cronicidad y la comorbilidad (aparición de nuevos desórdenes emocionales: primero ataques de pánico, luego trastorno de pánico, después agorafobia, más tarde pueden llegar algunos síntomas depresivos, somatizaciones, etc.)

La agorafobia es el primer paso tras la instauración de los ataques de pánico (trastorno de pánico). Una persona en este estado de alta activación fisiológica, elevado malestar psicológico y frecuentes anticipaciones negativas, evita ir a lugares que le apetecería ir, o que tiene que ir (como grandes almacenes, restaurantes, el cine, reuniones sociales, etc.), o situaciones que le provocan nerviosismo (aglomeraciones de personas, ir al dentista, conducir, etc.), sitios que están lejos de sus zonas seguras (alejarse de casa sin la compañía de alguien que conoce el problema, viajar a ciudades donde no hay un hospital, etc.), o situaciones en las que puede surgir su ansiedad y resulta difícil escapar de ellas (viajar en tren, o en avión, atascos de tráfico, recibir visitas en casa, etc.)

Estas son algunas situaciones que se repiten en diferentes casos de personas que sufren agorafobia, pero no son las únicas.

Si no puede evitar estas situaciones lo pasa muy mal, tiene mucha ansiedad, piensa que es horrible tener ansiedad (simplemente ponerse nervioso) y puede llegar a tener una crisis de ansiedad en las situaciones temidas.

Cuando prevé que no podrá evitar una determinada situación, sufre con bastante antelación altos niveles de ansiedad, anticipando que cuando llegue el momento tendrá mucha ansiedad y será terrible.

Puede anticipar meses antes que tendrá que asistir ineludiblemente a una boda, donde tendrá un papel importante, habrá mucha gente (que puede darse cuenta de su problema), se puede marear, etc.

Puede anticipar meses antes que es horrible tener que ir por ejemplo a Roma en avión, porque puede tener una crisis de ansiedad (o porque no puede salir cuando quiera del avión), a pesar de ser un viaje de placer, ir con su novia, gustarle el arte, desear conocer esta ciudad, haber decidido él el viaje, etc.

Para atajar todas estas evitaciones que se han ido desarrollando o aprendiendo con el tiempo, el tratamiento eficaz del trastorno de pánico con agorafobia debe incluir un reaprendizaje por exposición a estas situaciones que el paciente evita, pero la exposición no siempre cura, pues se requieren ciertas condiciones que no siempre se dan.

A veces, produce el efecto contrario y sensibiliza. Para que la exposición sea eficaz el paciente debe tener información y cierta sensación de control durante la exposición.

Con la evitación de las situaciones que se temen desaparece la ansiedad, desaparece el malestar psicológico, pero con ello se refuerza la conducta de evitación y aumenta el temor a enfrentarse a estas situaciones.

Según los modelos tradicionales del condicionamiento, la evitación que ha ido desarrollando el paciente para paliar sus temores, funcionaría como un reforzamiento negativo (desaparece el malestar) que aumenta la probabilidad de responder en el futuro con nuevas evitaciones.

De hecho hoy sabemos que una de las mejores técnicas para reducir los miedos es la exposición (gradual y bajo condiciones de control) a las situaciones temidas, justo lo contrario de la evitación.

Según los modelos cognitivos la evitación produce un incremento de la atención hacia las situaciones que se evitan, al mismo tiempo que se magnifica la importancia de que surja ansiedad ante dichas situaciones, lo que explicaría también que cada vez se tenga más miedo a las situaciones que se evitan.

Durante el tratamiento, las técnicas cognitivas deben ayudar a realizar una correcta exposición y la exposición reforzará los logros de las técnicas cognitivas, ayudando a deshacer errores y eliminar miedos.

Muchas personas que sufren crisis de ansiedad se especializan en algún síntoma fisiológico. Por ejemplo, dificultades para respirar, o dificultades para tragar, o sensación de mareo, o taquicardia, u opresión en el pecho, o algún otro síntoma fisiológico.

Puede ser que en un primer momento esta persona tenga una mayor facilidad que otras para desarrollar una fuerte reactividad fisiológica para esta respuesta concreta.

Pero también se produce un aprendizaje o condicionamiento de la respuesta fisiológica, que se asocia a determinados estímulos o pensamientos, que adquieren la propiedad de disparar dicha respuesta fisiológica (condicionamiento interoceptivo).

Se produce también una sensibilización a la ansiedad y en especial al síntoma o los síntomas que más importancia se concede (y que más se temen, por lo tanto).

Este síntoma, al que se da tanta importancia, al que tanta atención se presta, se va a disparar precisamente por ello. Si a uno le preocupa ponerse rojo y piensa que se está poniendo rojo, se pone rojo, y cuánto más le preocupe sentir que aumenta la temperatura de su cara, más rojo se pondrá.

Si a uno le preocupa su sudor y centra su atención en su sudor, suda más. Si una persona presta atención a su respiración, respira de otra manera, con mayor dificultad. Si uno presta atención a tragar, traga peor. Si prestamos atención a la sensación de mareo, dicha sensación aumenta. Si un individuo centra su atención en el malestar digestivo que acompaña a la náusea y el vómito, poco a poco se van activando estas respuestas.

Este incremento paradójico de la tasa de respuesta (aumento del rubor, aumento del sudor, etc.) es relativamente frecuente en respuestas que están inervadas por el sistema nervioso autónomo, como el rubor facial que se ha puesto de ejemplo.

Pero también se produce en otras respuestas que pueden funcionar de manera tanto automática como voluntaria, tal es el caso de la respiración. Así, hay personas que sienten que tienen dificultad para respirar, que no les llega suficiente oxígeno a sus pulmones, y prestan más atención a su respiración, que se vuelve más irregular, más agitada y menos profunda, pudiendo llegar a hiperventilar, lo que aumenta su activación fisiológica (tasa respiratoria, frecuencia cardiaca, sudoración, etc.) y produce más miedo.

Tratamiento psicológico

Durante el tratamiento, se debe ayudar al paciente para que elimine este sesgo de su atención, que le lleva a centrarse en respuestas fisiológicas automáticas, aumentando así su tasa de respuesta.

Este paciente, una vez que recibe la información correcta y se le insiste (una y otra vez) en la necesidad de no atender estas respuestas fisiológicas, tendrá la dificultad de “cómo no prestar atención” a algo que tanto le ha preocupado y tanto le sigue preocupando.

Podemos orientarle haciéndole notar que nuestra atención tiene una capacidad limitada, de manera que le puede ser de gran ayuda poner su atención en los aspectos centrales de la situación en la que se encuentra (por ejemplo, centrar su atención en la charla que mantiene en una situación social), en lugar de centrar su atención en sus respuestas fisiológicas de ansiedad.

La regla nemotécnica sería: “centra tu atención en la tarea principal de la situación y no en la ansiedad”.

Además de reducir la atención hay que reducir la importancia (sesgo interpretativo) que se concede a las respuestas fisiológicas.

La preocupación por los síntomas de activación fisiológica juega un papel fundamental en las crisis de ansiedad y en las situaciones agorafóbicas. Se da mucha importancia a los síntomas y se está muy pendiente de ellos porque se malinterpretan.

Así, por ejemplo, la taquicardia puede ser un signo de infarto de miocardio, las dificultades para tragar pueden provocar un espasmo de glotis, o incluso muerte por asfixia, la sensación de mareo puede hacer que pierda la conciencia y caiga al suelo, etc.

Se trata de falsas interpretaciones de una activación fisiológica incrementada, pero cuesta creerlo así, incluso cuando se tiene información correcta sobre los síntomas de la ansiedad.

Como el paciente, involuntariamente, ha aprendido durante años a activarse a nivel fisiológico (mediante sus sesgos de atención e interpretación), el tratamiento debe incluir técnicas de desactivación: relajación muscular progresiva, relajación mediante la respiración y relajación mediante sugestión e imaginación. Estas técnicas por sí solas no curan el pánico, pero son un complemento muy bueno para la reestructuración cognitiva y la exposición. Al paciente que viene usando los tranquilizantes desde hace tiempo, le puede ser muy útil aprender a relajarse, para luego sustituir poco a poco las benzodiacepinas por el autocontrol.

Se puede entrenar al paciente en consulta y darle una grabación para que practique todos los días estos ejercicios, que le ayudarán a disminuir la frecuencia y la intensidad de las respuestas fisiológicas, lo que le ayudará también a restarles importancia y a prestarles menos atención.

Será de gran ayuda practicar la relajación todos los días. Se trata de técnicas de entrenamiento en relajación muscular progresiva, respiración diafragmática lenta, respiración profunda y técnicas de imaginación. Véase el apartado de esta Web, siguiendo el menú principal “Técnicas de tratamiento eficaces, Psicológicas, Técnicas de relajación”.

Véase la Guía de Autoayuda “Aprenda a relajarse”, pinchando en este enlace.

Por otro lado, debemos tener en cuenta la preocupación por otro tipo de factores menos fisiológicos y más psicológicos: por ejemplo, puede preocupar que los demás se den cuenta, o volverse loco, o la pérdida de control, etc.

Pero estas preocupaciones y este exceso de atención a los síntomas de ansiedad provocan, una vez más, un incremento de la activación fisiológica, con lo que se produce un círculo vicioso o el recorrido ascendente de una espiral que va aumentando su radio en cada nueva vuelta.

La reestructuración cognitiva debe enseñar al paciente a observar y corregir los errores de pensamiento centrados en su activación fisiológica y en las consecuencias de ésta. En este apartado se deben incluir múltiples actividades y estrategias encaminadas a que el paciente aprenda a observar y corregir estos errores.

La hiperventilación en consulta puede ayudarnos a realizar exposición interoceptiva (exposición a las respuestas fisiológicas incrementadas que produce la respiración rápida y poco profunda, con el fin de eliminar el miedo a esta activación fisiológica), pero la mayoría de los pacientes, al hiperventilar en la consulta, no consiguen activar las respuestas fisiológicas que ellos temen durante sus ataques de pánico.

De manera que esto debe ser considerado como una mera aproximación más, como tantas otras, a ese aprendizaje que debe desarrollar el paciente.

Además del entrenamiento conductual mediante exposición interoceptiva, el terapeuta tiene muchas otras herramientas para trabajar.

Así, debe dar mucha información y entrenar al paciente en autoobservación sobre los procesos cognitivos que generan la ansiedad.

Por ejemplo, debe informar y entrenar en la autoobservación de toda una serie de conceptos o constructos, desarrollados por la psicología cognitiva para explicar las emociones y los trastornos emocionales, entre ellos:

(1) sesgos cognitivos, tanto sobre la atención como de interpretación;

(2) procesos cognitivos de atribución de causalidad (la ansiedad depende de este tipo de atribuciones, según sean sobre factores causales internos-externos al propio sujeto, temporales-permanentes, controlables vs. no controlables, etc.);

(3) procesos cognitivos de valoración cognitiva de la situación (la valoración de la situación como amenaza produce ansiedad, mientras que la valoración de la misma como un desafío puede ayudar a disminuirla) y valoración cognitiva sobre su capacidad de afrontamiento ante las situaciones que producen ansiedad (una persona puede confiar o no en sus estrategias y capacidad de afrontamiento, y ello está relacionado con su ansiedad);

(4) expectativas (la expectativas negativas, o probabilidad subjetiva de que suceda un resultado negativo, producen ansiedad y un mayor grado de anticipación; por lo tanto, debemos revisar que no se produzca la sobrestimación de la probabilidad de un suceso temido, la sobrestimación de la severidad de ese suceso, la infraestimación de los recursos de afrontamiento propios, o la infraestimación de las posibilidades de ayuda de otros);

(5) autoinstrucciones (las autoinstrucciones negativas o catastrofistas guían al conducta y producen emociones negativas, como la ansiedad);

(6) creencias irracionales (algunas creencias irracionales, como las de necesidad de aprobación, necesidad de control, perfeccionismo, etc., están en la base de comportamientos que generan mucha ansiedad);

(7) esquemas desadaptados;

(8) pensamientos automáticos;

(9) pensamientos distorsionados; etc.

Para conseguir que el paciente tenga esta información, sepa observar en sí mismo cuando se producen estos fenómenos, cómo estos procesos cognitivos provocan las respuestas emocionales, qué errores cognitivos hay que deshacer, cómo deshacerlos, etc., el terapeuta cuenta con toda una serie de actividades o tareas que el paciente debe realizar, unas veces en consulta y otras en casa, como por ejemplo:

Lectura de libros especializados, realización de ejercicios diseñados ad hoc en cada sesión para cada paciente, modelado de conductas de aproximación, exposición mediante imaginación, reinterpretación de situaciones y problemas utilizando el método científico (que incluye el razonamiento en general, la observación, la generación de modelos, la deducción, la creación de hipótesis, la contrastación empírica, el establecimiento de nuevos modelos), revaloración de situaciones (amenaza por desafío), diálogo socrático, etc.

El uso de estos constructos y de estas herramientas va guiado hacia un proceso de cambio que incluye: (1) análisis de la realidad, (2) identificación de errores, y (3) cambio.

A su vez, el entrenamiento conductual va afianzando los cambios que se consiguen con la reestructuración cognitiva.

Cada nueva exposición supone un pequeño avance y debe ir seguida de refuerzo. Pero debe ir precedida de la correspondiente explicación, así como un cierto entrenamiento previo en manejo de ansiedad, antes de la ejecución.

En todo momento será fundamental persuadir al paciente de que tenemos una explicación acertada para su problema, debe realizar las tareas, su curación depende de ello, etc.

Reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva consiste en cuestionar la veracidad y la funcionalidad de los propios pensamientos, interpretaciones, valoraciones, sesgos de la atención, etc. La persona con pánico deberá aprender que sus síntomas de pánico, que tanto le asustan, son simplemente sensaciones físicas de ansiedad, como las que ha tenido siempre. Es “más de lo mismo”, aunque algunos síntomas de ansiedad ahora sean más intensos, haya nuevos síntomas de ansiedad, y no se haya tenido la información suficiente (como para saber que son síntomas de una reacción emocional normal, aunque sea intensa); pero, a pesar de todo ello, dichas sensaciones no tendrán otras consecuencias graves que el temor que ha experimentado ante ellas.

Sin embargo, su interpretación puede llevar a pensar a algunas personas que pueden morir (cuando sólo es una taquicardia), van a volverse locos (por una sensación de irrealidad), van a marearse y caerse al suelo (sensación de mareo), o que los demás les van a rechazar por su ansiedad (o su falta de control o su torpeza social, por no controlar sus síntomas visibles) y todo ello es un sesgo interpretativo, porque lo que en realidad están teniendo es ansiedad, sólo síntomas de ansiedad.

Interpretar una taquicardia como un posible ataque al corazón lo podemos entender como un sesgo interpretativo, interpretar sensaciones de mareo que produce la ansiedad como “voy a marearme y me voy a caer al suelo”, con toda seguridad, cuando eso le lleva sucediendo desde hace varios años y nunca ha perdido la consciencia, también lo podemos considerar un sesgo interpretativo, o pensar que uno se está volviendo loco porque tiene mucha ansiedad y no la puede controlar o tiene sensación de irrealidad lo consideraremos también un sesgo interpretativo.

En la práctica, para desarrollar la intervención cognitiva, se trata de identificar y modificar los contenidos de la experiencia consciente (pensamientos, imágenes, sensaciones, etc.), así como los procesos cognitivos (atención, interpretación, memoria, atribución, etc.) que supuestamente están implicados en la reacción emocional (i.e., ansiedad) o en su regulación. Este procedimiento de reestructuración cognitiva implica diferentes actividades que son útiles para ayudar a los pacientes:

(1) adquirir la información necesaria para que puedan identificar las emociones específicas que les afectan, como la ansiedad, en todas sus manifestaciones (subjetivas, fisiológicas, conductuales);

(2) buscar los contenidos y procesos cognitivos que pueden estar en la base de estas emociones, como los pensamientos negativos, la valoración cognitiva, los sesgos cognitivos o las atribuciones;

(3) identificar posibles sesgos cognitivos o alteraciones (atención, interpretación, memoria, atribución, solución de problemas, etc.), pensamientos automáticos negativos, pensamientos distorsionados, autoinstrucciones erróneas, creencias irracionales desadaptadas, esquemas disfuncionales, etc.;

(4) modificarlos mediante: (a) el uso de información adecuada, (b) entrenamiento en autoobservación (para detectar y tener presente el papel de las cogniciones sobre la emoción y la conducta), (c) fomento de habilidades de razonamiento, generalización, reinterpretación y modificación de pensamientos, (d) autoinstrucciones (trabajando en cada sesión con muestras de sus problemas cotidianos recientes), (e) aprendizaje de habilidades para contrastar posibles errores subjetivos con datos de la realidad social (i.e., analizar probabilidad subjetiva versus real de que sucedan acontecimientos amenazantes que perturban la tranquilidad), (f) adquisición de destrezas para el manejo y redirección de la atención (mediante la repetición de ejercicios de focalización de la atención en estímulos neutros o positivos), (g) reforma de estilos de procesamiento de información (entrenando repetidamente nuevos procedimientos de solución de problemas, nuevas formas de realizar atribuciones causales, habilidades para analizar la información o el fomento de la reflexividad frente a la impulsividad), etc.

El modelo teórico aquí propuesto ha sido utilizado como base de la reestructuración cognitiva aplicada en diferentes casos con trastornos de ansiedad, obteniendo buenos resultados. Algunos de estos casos han sido publicados en 2008, en el número 2-3, volumen 14, de la revista Ansiedad y Estrés, y pueden consultarse en www.ucm.es/info/seas/ta/trat/ en la Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS). El modelo puede esquematizarse como muestra la siguiente Figura.

Véase el artículo sobre trastorno de pánico publicado en el citado número de Ansiedad y Estrés, "Doce sesiones de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno de pánico con agorafobia"

El trastorno de pánico está relacionado con sesgos atencionales e interpretativos acerca de alguna sensación física ansiosa (activación fisiológica), de manera que las personas con este trastorno pasan mucho tiempo atendiendo estas respuestas fisiológicas, o los cambios que sufren (aumento de la tasa cardiaca, dificultades para respirar, problemas para tragar, etc.), información que es interpretada erróneamente, en términos de gravedad extrema.

Existen diferentes instrumentos desarrollados para evaluar qué es lo que piensan con mayor frecuencia las personas que tienen diferentes trastornos de ansiedad (trastorno de pánico con agorafobia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático). Se sabe, por ejemplo, que las personas que tienen un trastorno de pánico con agorafobia, dedican mucho tiempo a pensar en sus sensaciones físicas de ansiedad, a las que consideran como problemas graves (e.g., infarto, me puedo matar conduciendo, me despedirán, etc.).

Cuando se pregunta al paciente qué porcentaje de su tiempo cotidiano dedica a pensar en su problema (e.g., “¿qué tal estoy?”, “tengo demasiada ansiedad”, “me va a dar un ataque”, “¿qué les explico si me da?”, “no sé explicarlo”, “no lo entenderán”, “me rechazarán”, etc.), suele dar cifras del orden del 90%, lo que puede ser interpretado como una manifestación de un posible sesgo atencional centrado en la amenaza (las sensaciones físicas de ansiedad y sus consecuencias).

Además, muchos pensamientos reflejan interpretaciones magnificadas de dichas sensaciones (i.e. excesiva importancia y gravedad), lo que nos lleva a observar un posible sesgo interpretativo. Recordemos que algunos pacientes con pánico temen que pueden morir en uno de ellos, aunque lleven años sufriéndolos.

Todas las personas experimentan ansiedad de manera más o menos cotidiana y sin embargo no le conceden tanta importancia a sus síntomas físicos. Por el contrario, una persona que ha sufrido ataques de pánico puede volverse intolerante con sus sensaciones físicas de ansiedad (que siempre ha tenido y ahora no soporta).

¿Qué debe hacer un paciente para conseguir una reducción importante del sesgo atencional? Para reducir el tiempo de atención centrada en amenazas es útil: (a) recordar que la atención a una respuesta autonómica cambia la tasa de respuesta, aumenta la preocupación e inicia el proceso en espiral; (b) recordar que la atención a los pensamientos negativos, las preocupaciones, etc. incrementa activación fisiológica; (c) hay que intentar sustituir la atención, el repaso, la rumiación de pensamientos negativos por autoinstrucciones positivas, racionales; (d) realizar actividades que exijan alta atención (conversar, o imaginar, p. ej.), que sean incompatibles con dedicar una alta atención al problema (activación fisiológica, la propia conducta, etc.) y restar importancia a la atención residual hacia el problema; (e) tener siempre presente que hay una regla de oro para reducir el sesgo atencional, “debemos centrar la atención en la tarea (e.g., el examen), no en la ansiedad (los síntomas)”; (f) no empeñarse en rechazar pensamientos intrusos, sino aprender a funcionar a pesar de ellos; es mejor restarles importancia y habituarse al hecho de que puedan aparecer, sin que se desaten emociones.

El esquema de actividades que podemos emplear para reducir el tiempo de atención centrada en amenazas (sesgo atencional) sería el siguiente.

1. Recordar que la atención a una respuesta autonómica (respuesta fisiológica involuntaria, como el rubor, el temblor, el sudor, etc.) cambia la tasa de respuesta, aumenta la preocupación e inicia el proceso en espiral que produce un incremento generalizado de la ansiedad

2. Recordar que la atención a los pensamientos negativos, las preocupaciones, la imaginación de situaciones emocionales negativas, la anticipación de sucesos negativos, etc. (en general, el procesamiento de información amenazante) incrementa activación fisiológica

3. Hay que intentar sustituir la atención, el repaso, la rumiación de pensamientos negativos por

- autocharla y autoinstrucciones positivas, racionales

- la atención de estímulos neutros o positivos, no amenazantes: repasar mentalmente los estímulos neutros que hay presentes en el ambiente

- la imaginación de situaciones relajantes: paisajes naturales (playa, montaña, río, etc.)

- la anticipación de resultados positivos

4. Realizar actividades que exijan alta atención (conversar, o imaginar, p. ej.), que sean incompatibles con dedicar una alta atención al problema (activación fisiológica, la propia conducta, etc.) y restar importancia a la atención residual hacia el problema. Recordar la experiencia con el aparato de biofeedback (bio-retroalimentación) de respuestas electrodermales: si intentamos reducir voluntariamente la intensidad de una respuesta fisiológica sobre la que no tenemos control voluntario (como las respuestas electrodermales), se incrementará su intensidad; en cambio, se reducirá si imaginamos una escena relajante, durante algunos minutos, sin preocuparnos por el sonido (feedback o retroalimentación de la respuesta electrodermal)

5. Centrarse en la tarea (e.g., el examen), no en la ansiedad (e.g., la amenaza “voy a suspender”). La atención tiene un foco muy estrecho y si atendemos la amenaza, no cabe la tarea, por lo que no podremos desempeñar ésta de forma adecuada; por el contrario, si ponemos el foco estrecho de la atención en la tarea, la desempeñaremos mejor y no fomentaremos la amenaza y la ansiedad

6. No empeñarse en rechazar pensamientos intrusos, es mejor restarles importancia, reinterpretarlos (son sólo pensamientos) y habituarse al hecho de que puedan aparecer, sin que se desaten emociones. Esta observación es especialmente útil para personas que se obsesionan con algunos pensamientos a los que dan mucha importancia, como el caso de los casos con sintomatología obsesivo-compulsiva (suciedad, control, posibilidad de hacer daño, etc.)

En algunas ocasiones, una persona puede ser capaz de corregir el sesgo atencional a partir de esta información suministrada. En muchos casos, para varios participantes, será suficiente conocer y comprender bien esta información. Con ello, comenzarán a disminuir su sesgo atencional y, por lo tanto, su ansiedad.

Pero en otras ocasiones, se puede precisar más ayuda. Algunas personas pueden necesitar que se haga una práctica de atención plena (mindfulness) y pondremos en práctica un ejercicio en el que durante varios minutos vayamos repasando estímulos neutros presentes en el ambiente, recreando también alguna relación con algún otro estímulo neutro que no esté presente. Al cabo de unos minutos, el recorrido por una serie de estímulos neutros, habría ayudado a mostrar que podemos dirigir nuestro pensamiento en la dirección deseada, que en este caso no es otra que procesar información neutra. La repetición de esta práctica, con frecuencia diaria, sería una buena tarea para estas personas, que acabarían por desarrollar un hábito que no poseen y que necesitan desarrollar.

Este aprendizaje con las técnicas cognitivo-conductuales necesita un tiempo aproximado de unos pocos meses, pero produce un resultado eficaz.

Existen programas de tratamiento cognitivo-conductual que se pueden seguir de forma online y que han obtenido buenos resultados. Véase el apartado Programas de tratamiento eficaces / Específicos / Programas específicos para cada trastorno.

Por el contrario, el paciente antes de llegar a la consulta estaba desarrollando un aprendizaje que le llevaba a generar mucha ansiedad, cada vez más, así como a mantenerla. Digamos que estaba trabajando en la dirección opuesta.

Quien tiene trastorno de pánico (o trastorno de angustia) con agorafobia anticipa que al estar en presencia de personas que no conocen su problema, si surge de nuevo un ataque de pánico, una crisis de ansiedad, no podrá seguir ocultando lo que le sucede, y no sabrá cómo explicarlo tampoco, lo cual le genera una gran cantidad de ansiedad. ¿Cómo puede librarse de esta ansiedad?

Ingenuamente cree que, en primer lugar, evitando la situación que teme. En segundo lugar, si no se puede evitar la situación, recurriendo al ansiolítico, creyendo que es la única herramienta que puede ayudarle a disminuir la ansiedad, ayudarle a pasar el mal trago que no queda más remedio que pasar.

Pero aunque tome el ansiolítico, en ocasiones le sigue preocupando que los demás se den cuenta de su ansiedad. Esto provoca ansiedad, a pesar del efecto del ansiolítico (reductor de la ansiedad). Muchas veces, tiene más fuerza la preocupación que no cesa que el efecto del fármaco.

Al final, el ansiolítico ayuda, pero no sirve para que desaparezca la ansiedad, porque lo que piensa esa persona hace aumentar su ansiedad. El ansiolítico hace efecto, reduce la ansiedad, pero el pensamiento produce más ansiedad y no se modifica el hábito de producirla de manera frecuente, intensa y ante situaciones en las que no se requiere tanta ansiedad.

Consumo de psicofármacos

Más de la mitad de los pacientes con pánico consumen psicofármacos. La gran mayoría desde hace bastantes años. En España se consumieron 36,3 millones de envases de tranquilizantes en el año 2002, según los datos de la receta médica oficial de la Dirección General de Farmacia. Se estima que la receta médica oficial sólo cubría el 80% del consumo. Pero no ha parado de incrementarse este consumo.

Año tras año, la tasa de tranquilizantes consumidos viene aumentando en torno a un 7%. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2003 (publicada en 2005), se encontró que el 12,8% de los españoles mayores de 16 años había consumido tranquilizantes en las dos últimas semanas.

El consumo es casi el doble en mujeres (16,2%) que en varones (8,3%) y se incrementa notablemente y de manera constante con la edad, especialmente a partir de los 35 años.

En Europa, el estudio ESEMED (Estudio Epidemiológico Europeo sobre Trastornos Mentales) llevado a cabo en seis países (España, Italia, Francia, Bélgica, Alemania y Holanda) y publicado en 2004, indicó que el 9,8% de los europeos mayores de 18 años había consumido ansiolíticos en el último año. En España el 11,2%

De entre las personas que habían sido diagnosticadas con un trastorno de ansiedad en los últimos doce meses, el 25,3% había consumido ansiolíticos en el último año y el 32,4% había consumido algún tipo de psicofármaco (ansiolíticos y antidepresivos son los más frecuentes).

Pero el trastorno de pánico genera un mayor consumo de ansiolíticos: el 52,5% de las personas que habían sido diagnosticadas de un trastorno de pánico habían consumido algún tipo de psicofármaco en el último año.

Si ante un problema de ansiedad se sigue un tratamiento farmacológico, pero no se aprende a manejar aquellos pensamientos que generan ansiedad y simplemente se evitan ciertas situaciones, se seguirá produciendo ansiedad, aunque durante unas horas el ansiolítico haga su efecto.

Es una situación similar a la que sucedería si cuando nos aprieta un zapato y nos produce dolor, sólo adoptásemos como única solución el tomar un analgésico. El analgésico es eficaz en la disminución del dolor durante unas horas, pero no resolvería el problema.

Un varón que tiene un primer problema de erección en una situación sexual íntima con una nueva pareja, con la que no tiene confianza, a la que teme defraudar, no puede resolver su problema tomando un fármaco para provocar erección.

Aunque el fármaco sea eficaz, si él no se concentra en la situación sexual, sino que por el contrario sigue preocupado y continúa pensando cosas que le generan ansiedad, no se resolverá el problema de erección, a pesar del efecto positivo del fármaco.

La solución definitiva tiene que venir por la no evitación de la situación sexual íntima, pero bajo ciertas condiciones en las que vaya habiendo un aprendizaje progresivo, de manera que vaya aumentando la confianza de la pareja y la concentración en la comunicación sexual por parte del varón, desechando sus preocupaciones ansiosas.

Si una persona no es consciente de estar provocando su propia ansiedad con sus pensamientos, con sus anticipaciones, con sus interpretaciones erróneas sobre la activación fisiológica, etc., entonces suele hacer una especie de huida hacia adelante.

Se comporta como el perro que corre asustado por el ruido que hace una ristra de botes atada a su rabo: corre y corre, hasta quedar exhausto, sin darse cuenta que el ruido lo provoca él mismo al correr. La solución no es huir.

¿A qué tiene miedo en realidad una persona que tiene un trastorno de agorafobia con ataques de pánico? Pues al final tiene miedo a tener ansiedad, lo que se ha denominado miedo al miedo, o sensibilización a la ansiedad. Tiene miedo a sus reacciones fisiológicas no controladas y al malestar tan intenso que le provocan. Que hiperventile, o no, no es fundamental.

De esta manera, pueden pasar los años evitando situaciones, tomando ansiolíticos para reducir sus síntomas de activación fisiológica y su malestar, pero el trastorno por lo general no mejora.

Es probable que se visiten varios profesionales de la salud, sin que se encuentre una solución, e incluso alguno de ellos es probable que diga que es un trastorno crónico (para siempre) y que no se cura, cosa que no es cierta.

Otros “especialistas” aseguran al paciente que deberá tomar medicación toda la vida, o que no se curará nunca, cuando lo cierto es que este trastorno se cura en unos pocos meses con técnicas cognitivo-conductuales y subrayo especialmente la parte cognitiva, bastante ignorada entre muchos terapeutas.

Otros tratamientos

A veces se recurre a remedios naturales, como las hierbas, que pueden resultar incluso peligrosos (especialmente si se mezclan distintos tipos de hierbas, o éstas con fármacos), pero no son eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Otros tratamientos alternativos, como la videncia, la acupuntura, la homeopatía, etc., tampoco han demostrado ser eficaces en la curación de los trastornos de ansiedad.

Así mismo, otros tratamientos parciales, es decir, aquellos que pueden reducir una parte de la sintomatología pero no atienden todos los factores implicados en el problema, como por ejemplo aquellos que ayudan a reducir la activación fisiológica (la relajación como único tratamiento, hacer yoga, o tai-chi, o deporte, etc.), pero no atienden el problema de la actividad cognitiva o las evitaciones, tampoco van a ser la solución.

Pronóstico

Pese a que muchos pacientes han seguido un periplo de terapeutas y tratamientos, sin embargo hoy en día el trastorno de pánico con agorafobia tiene muy buen pronóstico: puede curarse en unos meses de tratamiento con técnicas psicológicas de tipo cognitivo-conductual, que han demostrado su eficacia en estudios científicos a la hora de reducir la frecuencia y la intensidad de las respuestas cognitivo-subjetivas (experiencia, malestar, miedos, preocupaciones, etc.), fisiológicas (las respuestas del organismo reguladas por diferentes sistemas) y conductuales (como las evitaciones).

¿Cuál es el problema entonces? ¿Por qué hay tantas personas con este trastorno viviendo un infierno desde hace muchos años, si existen tratamientos eficaces? La respuesta es muy simple: la falta de información. La falta de información de los pacientes que sufren este problema y la falta de información de muchos profesionales de la salud que atienden estos problemas.

La psicología es una ciencia que ha sabido dar solución a este problema, que ciertamente era muy grave (la agorafobia se consideraba incurable por parte de muchos especialistas en psiquiatría).

La eficacia de algunas técnicas de tratamiento psicológico está demostrada. El número de personas que han superado este calvario gracias a estas técnicas sigue creciendo. Pero ahora falta algo que no es tarea de un día: trasmitirlo a la sociedad.

Es necesario, por un lado, formar especialistas que sepan tratar este problema con las técnicas que han demostrado su eficacia, y por otro lado, informar a los individuos de nuestra sociedad sobre este problema y sus soluciones.

En un artículo de psiquiatría en el que se hacía un seguimiento de varias décadas sobre varios centenares de pacientes con pánico y agorafobia tratados con fármacos se concluye que sólo se curan un 5% con tratamiento farmacológico. Algunos pacientes no se habían curado después de seguir en tratamiento durante 49 años.

En otro artículo publicado recientemente por un grupo de psicoanalistas se informaba que el psicoanálisis (un tipo de tratamiento psicológico que no es eficaz para este problema) era más eficaz al tratar el pánico que si sólo se entrenaba a los sujetos en relajación. Lo cual quiere decir que el tratamiento cognitivo-conductual del pánico podría no ser eficaz si omiten partes importantes de este tratamiento; por ejemplo, si sólo se trata al paciente con relajación.

Esto no es sorprendente en absoluto. A pesar de que el psicoanálisis no sea eficaz para curar el trastorno de pánico con agorafobia, después de años de tratamiento. Y a pesar de que la relajación ha demostrado sobradamente su capacidad para reducir la ansiedad, especialmente a nivel fisiológico.

Muchos psicólogos que consideran que están aplicando técnicas cognitivo-conductuales a sus pacientes con trastorno de pánico se limitan a entrenarles en relajación y en exposición, sin dar una explicación cognitiva que informe al paciente que su ansiedad está siendo generada por sus pensamientos.

El resultado fracasa en no pocas ocasiones, después de insistir demasiado tiempo en hacer relajación y en que el paciente se exponga a las situaciones que evita.

Y no es que la relajación y la exposición no haya que usarlas, sino que primero y sobre todo debemos conocer qué es el trastorno de pánico, cómo se produce y cómo corregirlo mediante técnicas cognitivas.

Sin embargo, hoy en día, un buen especialista en técnicas cognitivas cura la mayoría de los casos de pánico y agorafobia en tan solo 4 ó 5 meses. Hay una gran diferencia entre estos resultados y los anteriormente comentados. Pero muchos profesionales y muchísimos más pacientes desconocen esta realidad.

Pero no queremos terminar este capítulo sin hacer una nueva anotación que nos parece importante. Hace unos quince o veinte años, el tipo de paciente con pánico que había seguido algún tratamiento, pero no se había curado, refería haber seguido un tratamiento de tipo psicodinámico (psicoanálisis) y sobre todo farmacológico, especialmente tranquilizantes. Sin embargo, hoy en día encontramos con frecuencia que este tipo de paciente con alguna historia de fracaso terapéutico ha sido uno o varios tratamientos de tipo cognitivo-conductual. ¿Cómo se explica que las técnicas cognitivo-conductuales gocen de evidencia científica, pero haya un número importante de fracasos como estos? Sólo se nos ocurre una explicación: la falta de formación y algunos errores del terapeuta: (1) las técnicas de reestructuración cognitiva que usan muchos psicólogos necesitan una actualización; (2) la relajación por sí sola no cura el pánico; (3) la exposición funciona bajo ciertas condiciones.

Cómo saber si tengo pánico y agorafobia

Puede ser de ayuda leer algunas consultas de casos seleccionados con probable trastorno de pánico y agorafobia en la Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS):

- Ataques de pánico o crisis de ansiedad ► ►

- Agorafobia ► ► ►

Se puede pinchar en los iconos para acceder a los enlaces.

Si crees que podrías tener un trastorno de pánico con o sin agorafobia lo primero que debes hacer es acudir a un profesional de la salud mental. El tratamiento psicológico con mayor evidencia científica es el tratamiento cognitivo-conductual.

Si estas desorientado y no sabes a quien dirigirte puedes consultar el sitio Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS). Esta sociedad científica cuenta con un Servicio de Orientación y Ayuda gratuito que puede ayudarte a aclarar tus dudas y encontrar un profesional que pueda atender tu problema. Para ello, puedes hacer una consulta personal a través de correo electrónico, que será respondida por un especialista.

Si lo deseas, antes de hacer la consulta al especialista, puedes hacer una autoevaluación de tu nivel de ansiedad pinchando en este enlace.

Si la frecuencia de tus síntomas de ansiedad no alcanza el centil 75, es muy probable que estés libre de sufrir cualquier trastorno de ansiedad, como el trastorno de pánico.

El PHQ, Cuestionario de Salud del Paciente, es un instrumento de cribado de problemas mentales comunes en las consultas de Atención Primaria. Incluye un módulo de detección de trastorno de pánico que reproducimos a continuación.

Para saber si ha tenido o no un ataque de pánico (pregunta 3a del PHQ) primero debería qué es un ataque de pánico (crisis de angustia) y responder positivamente a las siguientes preguntas:

(1) ¿Alguna vez ha experimentado crisis de angustia (ataques de pánico) inesperadas, en las que de repente se ha sentido asustado o ansioso, o de repente manifestó gran cantidad de síntomas físicos?

(2) ¿Ha tenido en más de una ocasión crisis o ataques, en los que súbitamente, se haya sentido ansioso, asustado, incómodo o inquieto en situaciones en las que la mayor parte de gente no se sentiría así?

(3) ¿Estas crisis alcanzaron su máximo nivel dentro de los primeros 10 minutos?

Si responde positivamente a las cuatro primeras preguntas (3a, 3b, 3c y 3d) y además ha experimentado durante los ataques de pánico al menos cuatro síntomas (ha respondido Sí) entre los descritos en las cuestiones 4a y 4k, entonces probablemente tiene un trastorno de pánico.

El Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad (Cano-Vindel, 2001). Evalúa la frecuencia de pensamientos relacionados con trastornos de ansiedad. Incluye subescalas para:

- Ataques de pánico (14 ítems)

- Agorafobia (14 ítems)

- Fobia social (20 ítems)

- Trastorno obsesivo-compulsivo (21 ítems)

- Trastorno de estrés postraumático (18 ítems)

Algunos ítems de pánico y agorafobia del IACTA son:

(1) Si aumenta mi estado de ansiedad pienso que no podré controlarme

(2) Pienso que estoy demasiado pendiente de mis síntomas de ansiedad

(3) Creo que tiendo a confundir mis síntomas de ansiedad (palpitaciones, respiración agitada, etc.) con otros problemas más serios que me asustan (ataque al corazón, mareo, pérdida de conciencia, volverme loco, etc.)

(4) Me preocupan especialmente aquellas situaciones en las que si comenzase a elevarse mi ansiedad resultaría difícil escaparse sin que se notara

(5) Tiendo a pensar que los demás perciben mis síntomas de ansiedad (por ejemplo aumento de tasa cardíaca, dificultades para respirar, etc.,) tal y como yo los percibo

(6) Pienso que una de las cosas más terribles que me puede suceder es que se disparen mis síntomas de activación fisiológica

El IACTA-Pánico puede ser un instrumento de cribado para detectar posibles casos de trastorno de pánico. Con una muestra de 61 pacientes con trastorno de pánico con agorafobia y 69 personas sin trastornos de salud se obtuvo que en la Subescala de Pánico y Agorafobia del IACTA una puntuación de 48 o superior predecía tener un trastorno de pánico con una probabilidad del 97% de acierto y sólo un 6% de que fuese un falso positivo.

Véase la presentación sobre trastorno de pánico con o sin agorafobia en el siguiente enlace: ”Trastorno_de_panico_con_y_sin_agorafobia.pdf”

A continuación te indicamos los criterios diagnósticos que definen el trastorno de pánico con y sin agorafobia. Son los que usan los especialistas en salud mental para diagnosticar este trastorno. El diagnóstico debe hacerse con entrevista cara a cara, por un experto con experiencia en el psicodiagnóstico.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para que una persona pueda ser diagnosticada de ataques de pánico con o sin agorafobia debe cumplir los siguientes criterios:

Criterios para el diagnóstico de ataques de pánico con o sin agorafobia según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; Asociación Americana de Psiquiatría, 2001)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes 13 síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

- palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca

- sudoración

- temblores o sacudidas

- sensación de ahogo o falta de aliento

- sensación de atragantarse

- opresión o malestar torácico

- náuseas o molestias abdominales

- inestabilidad, mareo o desmayo

- desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

- miedo a perder el control o volverse loco

- miedo a morir

- parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

- escalofríos o sofocaciones

Criterios para el diagnóstico de la agorafobia

1. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social.

2. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

3. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

Criterios para el trastorno de pánico sin agorafobia

1. Se cumplen 1 y 2:

1. crisis de angustia inesperadas recidivantes

2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

   1. inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

   2. preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")

   3. cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

2. Ausencia de agorafobia.

3. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

4. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el ataque de pánico con agorafobia

1. Se cumplen 1 y 2:

1. crisis de angustia inesperadas recidivantes.

2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

1. inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis

2. preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")

3. cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

2. Presencia de agorafobia.

3. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

4. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico

1. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).

2. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia.

3. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Véase el vídeo de Canal UNED titulado Estrés y pánico, en el siguiente enlace:

http://www.canaluned.com/mmobj/index/id/10630