Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos son desórdenes que afectan a sensaciones tales como el dolor y otras más complejas mediadas por el sistema nervioso vegetativo. El rasgo principal de estos trastornos, especialmente el de hipocondría, es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de altos niveles de ansiedad, hiperfrecuentación a las consultas médicas, demandas persistentes de exploraciones clínicas, nuevas pruebas diagnósticas (aunque sean invasivas) e incluso cirugía preventiva, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas recientes y de continuas argumentaciones de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática.

Aún en los casos en los que realmente estuvieran presentes los trastornos somáticos (a veces son simples sensaciones físicas de ansiedad que se interpretan erróneamente por el paciente como síntomas de enfermedad grave, como el cáncer), éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo.

Incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos (estrés psicosocial), el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes.

El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como muchas veces para el médico. Las emociones negativas, como la ansiedad o la tristeza-depresión, están exacerbadas y el paciente no utiliza la razón para explicarse sus síntomas, sino que reacciona con ansiedad, temor o incluso miedo intenso a la observación de sus síntomas.

Los sesgos cognitivos de tipo interpretativo y atencional, centrados en sus sensaciones físicas, ya sean respuestas fisiológicas de ansiedad, o un ligero aumento de la temperatura o la pérdida de apetito, pueden generar fuertes reacciones de ansiedad, que se pueden mantener durante bastante tiempo.

A veces, la preocupación obsesiva por un síntoma dura hasta que el paciente tiene que afrontar un problema psicosocial diferente, como un problema laboral u otro problema de salud. El cambio del foco de su atención tiende a disminuir el síntoma que estaba siendo observado, magnificado e incrementado, por lo que se refuerza el abandono de esa preocupación por tal síntoma (que anteriormente anticipaba una enfermedad grave). Sin embargo, no hay aprendizaje adaptativo pues cada nuevo síntoma se vuelve a experimentar con elevado grado de angustia.

En estos trastornos aparece con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (un tanto exagerado o histriónico) a las personas de su entorno (a las que tienden a cargar de demandas y preocupaciones relacionadas son su salud y cuidado) y a sus médicos (a los que cargan con sus dudas, demandas de nuevas pruebas clínicas, exámenes o exploraciones adicionales o nuevos tratamientos), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somática (“yo no estoy loco”, “a mí me duele”, “tengo molestias, no me las invento”).

El grupo de trastornos somatomorfos engloba trastornos típicos de personas con carácter obsesivo, rumiador, muy observador del detalle, con tendencia a querer controlar más de lo que pueden, rígidas en ese sentido, a las que les preocupa su seguridad vital (como si les hubiera faltado un apego seguro en su infancia y no sintieran seguridad en su existencia, siempre cuestionada por nuevos síntomas), ansiosas, deprimidas, ensimismadas en su preocupaciones idiosincráticas, en sus autoobservaciones, sus autochequeos y sus enfermedades.

Pero hay que señalar que no todos los pacientes del grupo de somatomorfos están obsesionados por su salud y sus síntomas. Esto es especialmente válido para el que tenga diagnóstico de hipocondría. En cambio, las pacientes con trastorno dismórfico corporal (suelen ser mujeres) están obsesionadas por un supuesto defecto físico, que no dejan de observar, ocultar, maquillar, operar, etc., aunque para los demás pase inadvertido. Este tipo de trastorno se parece más a un trastorno obsesivo-compulsivo que a la hipocondría.

Para superar la ansiedad que genera un trastorno obsesivo-compulsivo (limpieza, orden, control, agresión, etc.) o un trastorno muy obsesivo de otro tipo (hipocondría, trastorno dismórfico corporal) lo esencial es saber restar importancia a los pensamientos relacionados con el foco obsesivo (suciedad, desorden, riesgo, enfermedad, nariz grande y deforme, etc.).

El paciente cree que sus pensamientos (sólo los suyos, propios, característicos de su trastorno) son reales y, por lo tanto, les concede una gran importancia, cuando en verdad se trata de pensamientos y no de realidades, pues las personas de su entorno no lo perciben así. Esto se llama sesgo fusión pensamiento-acción o fusión pensamiento-realidad y sólo se da con los pensamientos que son problemáticos para ese paciente (idiosincráticos), pero no con otros pensamientos que se pueden inducir como ejercicio para que compruebe, que esos otros pensamientos absurdos sí que los maneja bien.

Por ejemplo, la paciente con dismorfia corporal confunde sus pensamientos sobre dismorfia corporal (por ejemplo, nariz superlativa y deformada) con una realidad (la realidad es que eso no es lo que se ve en una fotografía de su cara); en cambio, no confunde otros pensamientos que se le puedan inducir como entrenamiento terapéutico (por ejemplo, sobre una deuda económica, que no existe) con la realidad (que no es cierto que mantenga una deuda). Otro ejemplo, a una paciente con trastorno obsesivo compulsivo de agresión le generaba mucha ansiedad si se le decía “creo que sí puedes llegar a agredir (matar) a tu madre”; en cambio, no le producía ninguna ansiedad si se le decía creo que te vas a hacer yonqui y tendrás que prostituirte.

En la consulta es bueno jugar con pensamientos que sí generan ansiedad y con los que no (aunque le resulten absurdos), siendo similares. Al repasar los procesos de elaboración de la información en ambos casos, se subrayan los errores que se cometen con los pensamientos obsesivos, que no se cometen con los pensamientos considerados absurdos y desechados.

En el trastorno de pánico lo que a superar este trastorno de ansiedad es entender que hay es sesgos cognitivos (atención e interpretación) centrados en sensaciones físicas de ansiedad (por ejemplo, taquicardia) que llevan a aumentar el malestar psicológico, la activación fisiológica, desatar ataques de pánico, llegar a creer que puede sobrevenir un infarto, etc. Si se está pensando todo el día en ello y se crees que esa sensaciones son peligrosas, aumenta la ansiedad, lo que hace aumentar el malestar y, de nuevo, las sensaciones físicas y aún más los sesgos cognitivos. Las sensaciones físicas se consideran algo peligroso, inminente y el momento actual.

En la hipocondría los sesgos cognitivos están centrados muchas veces en sensaciones físicas, pero se interpretan no como un peligro inminente y actual, sino como un síntoma de una enfermedad física grave, crónica, que producirá sufrimiento y terminará siendo letal, como el cáncer.

En la dismorfia corporal sólo hay que sustituir sensaciones físicas (por ejemplo, taquicardia) por defecto físico (por ejemplo, nariz desproporcionada y deforme). Si se está pensando todo el día en ello y se crees que la nariz es exageradamente grande y disforme, aumenta la ansiedad, lo que hace aumentar el malestar y, de nuevo, las sensaciones físicas (por ejemplo, me veo la nariz todo el tiempo) y los sesgos cognitivos (cada vez se verá más desproporcionada).

Así pues en estos trastornos el sesgo interpretativo se centra en una idea alejada de la realidad, que se vive como una amenaza, se magnifica, y produce ansiedad. A su vez, la atención está relacionada con la ansiedad si el objeto de atención es una amenaza.

El hecho de hablar con un psicólogo especializado racionaliza el pensamiento, pues se aprende a ver los pensamientos erróneos y los sesgos desde fuera, lo que ayuda a darse cuenta de lo absurdo que suenan esos pensamientos erróneos cuando se ven desde fuera. Esto ayuda, poco a poco, a desmontar más el desorden emocional. No es fácil, pero poco a poco se avanza. Al cabo de unas semanas sí se nota mejoría, especialmente al releer los propios resúmenes que uno mismo debe hacerse de sus lecturas o de las conversaciones que ayudan a racionalizar los pensamientos erróneos.

Las sensaciones y las emociones influyen mucho en nuestros pensamientos, pero a veces nos engañan. Si se intenta cruzar un abismo visual (ves el abismo, pero pisas sobre un cristal firme irrompible), experimentarás miedo irracional, que te puede paralizar a pesar de que no estás en riesgo.

Ahora bien, tú puedes intentar reducir ese miedo irracional o puedes estar aumentándolo, tienes que saber cómo se haría en un caso y en otro.

Si tú le das mucha importancia a la altura, piensas que te puedes caer, te dejas llevar por tus sensaciones, evitas cruzar, o lo intentas pensando que te puedes hacer daño, etc., entonces aumentarás tu miedo y te quedarás paralizado.

Si, por el contrario, lo tomas con humor, piensas que es imposible hacerse daño (puesto que estás andando sobre una superficie firme), no das importancia a tus sensaciones, no las temes, intentas disfrutarlas, te entrenas para hacer pequeños progresos en el afrontamiento, no evitas, no temes hacer el ridículo ante los demás, etc., estarás disminuyendo tu temor y podrás cruzar el abismo visual.

Bien, pues con los desórdenes emocionales pasa algo similar. Cuando tenemos ansiedad, nos invaden los pensamientos negativos, las sensaciones físicas, el temor, el malestar y nos entran ganas de evitar la situación que provoca la ansiedad. Podemos actuar, como en el caso del abismo visual, intentando bien aumentar aún más la ansiedad o bien disminuirla.

La clave para reducir la ansiedad está en reducir los sesgos cognitivos (que aumentan con la ansiedad).

Por un lado, hay que reducir el sesgo interpretativo, intentando quitar importancia a las amenazas magnificadas (por ejemplo, a las sensaciones físicas inocuas, a los pensamientos intrusos, a la conducta propia inadecuada, a la situación que tememos, etc.), a las consecuencias catastrofistas, a las probabilidades exageradas de que suceda lo peor, etc., tratando de adaptarnos a la realidad y confiando en nuestros recursos de afrontamiento, así como en el apoyo social.

Por otro lado, hay que reducir el sesgo atencional, intentando ocupar nuestra atención en estímulos neutros o positivos en lugar de centrarnos en la amenaza, no hacer continuas anticipaciones negativas, afrontar progresivamente la situación que produce la ansiedad poniendo la atención en los aspectos centrales de la situación (por ejemplo, la charla que estamos dando) y no en la amenaza (haré el ridículo).

Practicar la relajación regularmente servirá para disminuir nuestra activación fisiológica y nos puede ayudar a realizar mejor estas actividades de reestructuración cognitiva.

Si somos capaces de reducir los sesgos cognitivos y la activación fisiológica, estaremos mejor preparados para afrontar progresivamente las situaciones que antes evitábamos o nos costaba mucho exponernos a ellas (como mostrar esa parte de nuestro cuerpo que consideramos deforme). Esta exposición progresiva, bajo estas condiciones de control, nos será de gran ayuda para superar nuestra ansiedad y nos ayudará también a disminuir aún más los sesgos cognitivos.

Si la relajación no nos sirve, porque somos muy obsesivos y no nos relajamos, entonces tal vez sea bueno acudir a los antidepresivos, no a los tranquilizantes, como técnica de desactivación, como técnica de ayuda para reducir los sesgos cognitivos. Pero sin abandonar el tratamiento cognitivo-conductual que es más eficaz y mantiene mejor las ganancias terapéuticas.

Sobre trastorno dismórfico corporal, véase el artículo “Una perspectiva desde la psicología de la salud de la imagen corporal”

Según la DSM-IV los trastornos incluidos en el grupo de somatomorfos son:

- F45.0 Trastorno de somatización

- F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado

- F44 Trastorno de conversión

- F45.4 Trastorno por dolor

- F45.2 Hipocondría

- F45.2 Trastorno dismórfico corporal

Trastornos somatomorfos

Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización (300.81)

A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:

1. cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción)

2. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)

3. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo)

4. un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo)

C. Cualquiera de las dos características siguientes:

1. tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos)

2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio

D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

Criterios para el diagnóstico de F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81)

A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios).

B. Cualquiera de las dos características siguientes:

1. tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación)

2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio

C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.

E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico).

F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación).

Criterios para el diagnóstico de F44 Trastorno de conversión (300.11)

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.

B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.

C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).

D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.

F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Código basado en el tipo de síntoma o déficit:

.4 Con síntoma o déficit motor 

.5 Con crisis y convulsiones

.6 Con síntoma o déficit sensorial

.7 De presentación mixta 

Criterios para el diagnóstico de F45.4 Trastorno por dolor

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.

B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).

E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

Especificar el tipo:

Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización.

Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. 

Especificar (para ambos tipos) si:

Agudo: duración menor a 6 meses. 

Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.

Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica: la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. (Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.).

El código diagnóstico para el dolor se selecciona en base a la enfermedad médica asociada si se conoce ésta o a la localización anatómica del dolor si la enfermedad médica subyacente no está claramente establecida: por ejemplo, M54.5 Dolor lumbar [724.2], M54.3 Dolor ciático [724.3], R10.2 Dolor pélvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0], R07.4 Dolor torácico [786.50], M25.5 Dolor articular [719.4], M89.8 Dolor óseo [733.90], R10.4 Dolor abdominal [789.0], N64.4 Dolor de mama [611.71], N23 Dolor renal [788.0], H92.0 Dolor de oídos [388.70], H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor de garganta [784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y N23 Dolor urinario [788.0].

Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría (300.7)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.

B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.

C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).

D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.

F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7)

A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).