Trastorno por estrés postraumático

Los acontecimientos traumáticos hacen referencia a situaciones que suelen aparecer de forma inesperada e incontrolable. Se trata de situaciones de enorme gravedad que pueden poner en peligro la propia vida y la de otras personas.

Estos sucesos impredecibles causan sorpresa e indefensión, pues no forman parte de las experiencias humanas habituales, lo que explicaría el desarrollo posterior de desórdenes emocionales y psicopatologías derivadas de haber estado expuesto a este tipo de eventos.

Cuando una persona sufre una situación traumática experimenta un aprendizaje emocional que cambia su percepción de la realidad, de los demás y de su propia vida. El mundo deja de percibirse como un lugar seguro, se pierde la confianza en el ser humano y el sistema de creencias se golpea: la seguridad, el futuro, la normalidad en la vida cotidiana queda lesionada, etc.

Los sucesos traumáticos más habituales en sociedades desarrolladas son los accidentes de tráfico, las agresiones sexuales, la violencia en la pareja, el terrorismo, el secuestro, la tortura, la muerte violenta de un hijo, el abuso sexual en la infancia y el maltrato infantil.

Pero existen otras situaciones traumáticas que pueden causar un trastorno por estrés postraumático, por ejemplo las catástrofes naturales, la participación en maniobras de combate, ser prisionero de guerra, refugiado, secuestrado, desplazado, etc.

Estos eventos se pueden clasificar en individuales o comunitarios, así como en intencionados y no intencionados.

Los sucesos de tipo intencionado son más difíciles de integrar emocionalmente por las victimas al tratarse de eventos no accidentales sino llevados a cabo voluntariamente por la mano del hombre. Se trata de muertes evitables e injustas.

Que son y que no son sucesos traumáticos

Habitualmente solemos definir como “estresantes” a un gran número de situaciones que implican malestar emocional intenso o una fuente importante de estrés. Por ejemplo, una separación o divorcio, pérdida del empleo, traslado de ciudad, muerte natural de un ser querido, etc.,

Aunque todas estas situaciones pueden generan un gran sufrimiento, y mucho dolor emocional, no son propiamente sucesos traumáticos ya que no suponen un peligro para la supervivencia. Se trata tan sólo de sucesos vitales estresantes.

Desarrollo del estrés postraumático

De acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un desorden emocional que pertenece a la categoría de trastornos de ansiedad.

Este trastorno puede desarrollarse cuando una persona ha experimentado, ha sido testigo o le han explicado algún acontecimiento caracterizado por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

Por ello para desarrollar TEPT no es indispensable que el acontecimiento traumático se experimente en primera persona, sino que puede desarrollarse presenciando cualquier situación que suponga una amenaza para la vida, por ejemplo, ver como alguien tiene un accidente o escuchar un testimonio muy traumático como una violación, un secuestro, una tortura, un ataque violento, etc., y reaccionar ante esos acontecimientos con una respuesta emocional condicionada de terror y miedo intenso.

Consecuencias de los acontecimientos traumáticos

Los sucesos estresantes y los eventos potencialmente traumáticos (EPT) tienden a provocar trastornos de tipo emocional. Así, las personas expuestas a acontecimientos traumáticos son más vulnerables a desarrollar trastornos como el estrés agudo que se da durante el primer mes después haber tenido lugar el suceso traumático, el trastorno de pánico, el trastorno por ansiedad generalizada, el abuso de sustancias y la depresión.

En algunos estudios epidemiológicos sobre trastornos mentales promovidos por la OMS a partir del año 2000 se ha comprobado que los países (N = 18.303, de 10 países) con menor número de adversidades familiares hay una menor prevalencia de dolores de cabeza y desórdenes emocionales, es decir menos trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Factores influyentes en el desarrollo del estrés postraumático

La posibilidad de desarrollar trastorno por estrés postraumático después de haber vivido una experiencia traumática depende de factores tanto biológicos, como psicológicos y sociales.

No obstante algunos factores como la intensidad del evento, el tipo de trauma, el nivel de exposición y la valoración del suceso, están más relacionados con la probabilidad de desarrollarlo.

La intensidad del evento hace referencia a la fuerza o potencialidad de la experiencia vivida. Se espera que cuanto más fuerte sea la experiencia, más traumática será la respuesta emocional. Aunque esta relación no siempre es así en el cien por cien de los casos.

En cuanto al tipo de trauma, sabemos que las situaciones que implican una condición de humillación y de pérdida de la dignidad pueden producir con mayor probabilidad la traumatización, como es el caso de la violación.

Igualmente, cuanto mayor sea el grado de exposición al evento traumático, mayores serán las consecuencias psicopatológicas y su duración en el tiempo, pues por ejemplo no es lo mismo tener un accidente con lesiones irreversibles que salir ileso, o escuchar un testimonio sobre un accidente que presenciarlo o experimentarlo en la propia piel.

En el caso concreto de la violación se sabe que la probabilidad de desarrollar TEP está relacionada con las características de la agresión: si el agresor era extraño o conocido, si pertenece a una minoría étnica, si hubo más de un agresor, si hubo tortura, ensañamiento, vejaciones, etc. aunque también pueden influir otros factores como el sexo o la edad de la víctima.

Por ejemplo, las mujeres son más propensas a desarrollar estrés postraumático por cualquier tipo de experiencia traumática. En una investigación llevada a cabo para conocer las diferencias sexuales en el número de experiencias traumáticas y el número de casos desarrollados (Tolin & Foa, 2006) se encontró que las mujeres adultas tienen una probabilidad seis veces mayor de sufrir asalto sexual que los varones, aunque los varones sufren en general mayor número de eventos traumáticos; sin embargo, las mujeres sufren con mayor frecuencia el TEP (a todo tipo de eventos traumáticos), aproximadamente dos veces más que los varones, lo cual no puede explicarse sólo por la mayor incidencia de asaltos sexuales en mujeres adultas.

Estas diferencias en la mayor propensión a desarrollar TEP (por cualquier evento traumático) podrían explicarse por una serie de respuestas cognitivas durante la situación traumática y después de la situación, entre las que destaca la valoración del evento.

Hoy sabemos que el mantenimiento del estrés postraumático se produce mayormente en aquellos individuos que realizan una valoración excesivamente negativa del trauma y de sus consecuencias, es decir de los síntomas de reexperimentación, hiperactivación y evitación.

¿Todas las personas expuestas a eventos traumáticos desarrollan estrés postraumático?

La realidad nos muestra que incluso en casos extremos, como la violación hay un elevado porcentaje de personas que no desarrolla TEP. Se trata de personas más resistentes a la adversidad.

No conocemos muy bien qué factores aumentan la resistencia psicológica ante este tipo de eventos. Pero sabemos que algunos factores de personalidad como la tendencia a autoinculparse o haber sufrido abuso infantil o experiencias semejantes, aumentan la vulnerabilidad a desarrollar TEP.

¿Existen situaciones que impacten de igual manera a todos los individuos?

No existen situaciones que provoquen obligatoriamente una respuesta emocional traumática en todos los individuos. Incluso aunque se trate de situaciones extremas.

Como se ha comentado lo que parece determinar la aparición de una reacción traumática son aquellas situaciones que impliquen una condición de humillación o degradación del ser humano.

Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que supervivientes de campos de concentración entrevistados 40 y 50 años después de ser liberados todavía mostraban algún síntoma de TEP, principalmente aquellos que habían estado en campos de exterminio.

Entendiendo los síntomas del estrés postraumático

El estrés postraumático supone las consecuencias psicopatológicas de haber experimentado una experiencia traumática y se caracteriza por un total de diecisiete síntomas que se agrupan en tres categorías o grupos de síntomas: reexperimentación, evitación/embotamiento e hiperactivación o activación fisiológica.

Las imágenes de la situación traumática vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashbacks).

Estos procesos cognitivos disminuyen la capacidad de concentración, memoria, toma de decisiones, y producen reacciones emocionales muy fuertes, con intensas respuestas de ansiedad que se manifiestan en elevados niveles de preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones, etc., acompañado de irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas.

Todo ello genera una gran activación fisiológica y una continua hipervigilancia (alerta permanente) que mantiene la reacción de estrés como si pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo (estímulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que aumentan aún más la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando más impotencia, debilidad, agotamiento, etc.

Por qué se producen estos síntomas

Cuando una persona sufre una experiencia traumática, como un atraco, secuestro, robo con intimidación, ataque sexual, accidente, etc., dicha experiencia se queda grabada a fuego en la amígdala, una estructura cerebral muy primitiva que sirve para grabar situaciones de peligro en la que ha estado en juego la vida y en la cual tienen lugar una serie de aprendizajes automáticos (no conscientes, no deliberados) que tienen como misión proteger al individuo para alertarle y que no vuelva a suceder.

De manera que cuando la persona se encuentre nuevamente ante situaciones o estímulos parecidos al acontecimiento traumático (por ejemplo, en el caso de un atraco con violencia, pasar por la misma calle o entrar en el lugar donde sucedió, hora del día, ver a una persona que guarde parecido con el atracador, etc., o en el caso de un accidente automovilístico, la marca del coche, el tipo de vía, determinados sonidos, olores, colores, texturas, etc.), la amígdala activará de forma automática (sin la intervención del procesamiento cognitivo voluntario consciente) la respuesta de lucha huida, que producirá una reacción emocional de miedo que prepara al organismo para la acción: atacar, huir o quedarse paralizado (para que pase el peligro), con el fin de protegerle.

Este mecanismo es vital para la supervivencia, pues si no estuviera automatizado, si no fuera tan rápido, y dependiera del procesamiento deliberado o consciente, es decir, si tuviéramos que pensarlo, darle vueltas, decidirlo, etc., la probabilidad de perder la vida se multiplicaría.

Por ejemplo, si una persona ante una situación de peligro inminente tiene que detenerse a pensar si huye, se queda quieta o ataca, en esas décimas de segundo puede jugarse la vida, pues mientras decide conscientemente que puede hacer podría morir.

Por esta razón, todos tendemos a confundir antes un palo con una serpiente que a una serpiente con un palo, pues de lo contrario, si nos detenemos a comprobar si es palo o serpiente, en el caso de que sea serpiente nos puede atacar.

Lo mismo sucedería aunque la serpiente fuera de goma, la alerta sería intensa y rápida. La amígdala lo procesará primero como un peligro para ponernos a salvo en el caso de que la serpiente sea real. Este mecanismo nos hace más ágiles, más rápidos y nos ayuda a actuar más prestamente ante el peligro.

Esto explica algunas reacciones humanas ante situaciones peligrosas que han hecho posible la supervivencia y que se han realizado de manera casi milagrosa, por ejemplo, salir huyendo aprovechando la distracción de un posible asaltante o realizar una maniobra inesperada que evita la colisión con otro vehículo.

Por qué se mantienen los síntomas a pesar del paso del tiempo

Este mecanismo innato de supervivencia no cesa cuando el acontecimiento traumático ha pasado porque se ha quedado grabado en la memoria con tal intensidad que continuará activándose cada vez que la persona se encuentre ante situaciones parecidas o similares a la situación traumática, con el fin de mantenernos en alerta, aunque objetivamente las situaciones no sean peligrosas.

El organismo como medida de protección (para que no vuelva a ocurrir) ha puesto una etiqueta de peligro inminente a todo aquello que guarde parecido o relación con el suceso traumático.

Este tipo de aprendizaje tiene como fin la protección de la vida, pero va a ocasionar toda una serie de síntomas postraumáticos que van a interferir de manera muy negativa en la vida cotidiana de la persona.

Uno de los síntomas más habituales es la hipervigilancia o activación fisiológica que producirá dificultades para conciliar o mantener el sueño, mayor irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, respuestas exageradas de sobresalto y miedo excesivo ante situaciones que antes eran neutras, es decir, que no producían ningún temor.

Tratamiento psicológico del estrés postraumático

El tratamiento psicológico irá encaminado a deshacer este tipo de aprendizaje para desactivar la vivencia continua de estar en peligro e ir eliminando las etiquetas de riesgo que se han asociado a estímulos que no son peligrosos, pero que se experimentan como si lo fueran porque recuerdan al trauma. Por ejemplo, en el caso de una violación, etiquetar a todos los hombres como peligrosos, o en el caso de un accidente de tráfico no poder viajar en coche o conducir, etc.

Otro tipo de aprendizaje que se da en una experiencia traumática, es el cognitivo o consciente relacionado con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias. Este tipo de aprendizaje suele producir tres tipos de sesgos o errores: atencional, interpretativo y de memoria.

El sesgo atencional consiste en que la persona centra casi toda su atención en el suceso traumático (o estímulos similares) y en sus consecuencias (síntomas de reexperimentación, activación y evitación).

El sesgo interpretativo se observa en varios procesos: por ejemplo, se interpretan nuevas situaciones que puedan tener algún parecido con el evento traumático acontecido como peligrosas. Por ejemplo, cruzarse con un joven que se parece al violador, o ver vehículos de la misma marca o color que el vehículo con el que se sufrió el accidente, etc.

Otro ejemplo de sesgo interpretativo es el razonamiento que puede llegar a justificar de manera irracional ciertas culpas por comportamientos que podían haber evitado el suceso: “si no hubiera elegido esa trayectoria”, “cómo no me di cuenta…”; o bien, todos los pensamientos son de contenido negativo: “mi vida ya no tiene sentido”.

Además se concede mucha importancia a estos pensamientos (perdiendo relevancia las cosas que no han cambiado y llenaban su vida), se generalizan de tal manera que el mundo se percibe como altamente peligroso (ahora muchas situaciones pueden ser peligrosas), las expectativas de que suceda algo malo se multiplican, se pierde la confianza sobre la seguridad propia (disminuye la sensación de control percibido), no se confía en los recursos propios, ni en la posibilidad de recibir ayuda de otras personas, etc.

El sesgo de memoria, que no se suele dar en otros trastornos de ansiedad, sí se puede dar en el trastorno de estrés postraumático, quizás porque en un alto porcentaje de los casos hay presencia de depresión, en la que sí se da este tipo de sesgo: los recuerdos se centran en lo más negativo de la vida, giran en torno al trauma, se recuerdan muchos detalles de la situación, o las sensaciones vividas en los momentos del suceso (olores, gritos u otros sonidos), con gran viveza, elevada intensidad y una alta frecuencia.

Esas sensaciones visuales, auditivas y táctiles que han quedado profundamente grabadas en la memoria, poseen una alta relevancia frente a cualquier otro recuerdo.

Se supone que es adaptativo grabar de manera indeleble en la memoria cualquier dato que nos pueda ayudar a impedir que se repita ese suceso terrible que puede ser mortal. Pero el recuerdo de las imágenes y las sensaciones puede hacer que se vuelvan intrusas (estos contenidos acuden una y otra vez a la mente produciendo malestar), especialmente si se pretenden evitar. Cuando queremos evitar un pensamiento no deseado, aumenta la frecuencia del mismo, le damos más importancia y se vuelve más estresante.

El profesional que atienda este tipo de casos debe tener en cuenta los dos tipos de aprendizaje emocional que han favorecido el desarrollo y mantenimiento de este desorden: uno más primitivo, menos consciente, no voluntario, basado en procesos de condicionamiento clásico, y otro más cognitivo, más consciente, de tipo anticipatorio y deliberativo que incluye los tres tipos de errores o sesgos cognitivos mencionados: atención, interpretación y memoria.

El conocimiento de estos dos tipos de aprendizaje (asociativo y cognitivo) y su funcionalidad (para qué sirven), serán decisivos en el tratamiento de este trastorno.

Como saber si tengo estrés postraumático

Si crees que podrías tener un trastorno de estrés postraumático lo primero que debes hacer es acudir a un profesional de la salud mental. El tratamiento psicológico con mayor evidencia científica es el tratamiento cognitivo-conductual.

Si estas desorientado y no sabes a quien dirigirte puedes consultar el sitio Web de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS). Esta sociedad científica cuenta con un Servicio de Orientación y Ayuda gratuito que puede ayudarte a aclarar tus dudas y encontrar un profesional que pueda atender tu problema. Para ello, puedes hacer una consulta personal a través de correo electrónico, que será respondida por un especialista.

Si lo deseas, antes de hacer la consulta al especialista, puedes hacer una autoevaluación de tu nivel de ansiedad. Véase “Autoevaluación de la ansiedad”.

Si la frecuencia de tus síntomas de ansiedad no alcanza el centil 75, es muy probable que estés libre de sufrir cualquier trastorno de ansiedad, como el TEPT.

A continuación te indicamos los criterios diagnósticos que definen el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Son los que usan los especialistas en salud mental para diagnosticar este trastorno. El diagnóstico debe hacerse con entrevista cara a cara, por un experto con experiencia en el psicodiagnóstico.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para que una persona pueda ser diagnosticada de estrés postraumático debe cumplir los siguientes criterios.

Criterios para el diagnóstico del TEPT según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; Asociación Americana de Psiquiatría, 2001)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado de manera persistente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño.

2. irritabilidad o ataques de ira.

3. dificultades para concentrarse.

4. hipervigilancia.

5. respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses.

Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Por lo tanto, para que una persona pueda recibir un diagnóstico de TEPT debe cumplir el criterio de exposición (criterio A completo, A1 y A2), padecer uno o más síntomas de reexperimentación (criterio B), tres o más de evitación/embotamiento (criterio C), dos o más de hiperactivación (criterio D), cumplir el criterio temporal (E) y el F (afectación clínica, laboral, social, etc.).