Tristeza y salud mental
La tristeza no supone en principio ningún trastorno mental, ni siquiera las pérdidas importantes, como la muerte de un ser querido, aunque muchas personas que atraviesan un periodo de duelo estén tomando antidepresivos, tranquilizantes, hipnóticos para dormir o analgésicos, algo que desaconseja la Organización Mundial de la Salud.
Cuando una persona está triste por una pérdida significativa suele expresar su tristeza de una manera abierta, aunque no hay que preocuparse por si no es capaz de llorar. Se trata de una actividad involuntaria y si nos ocupamos de ella lo que haremos es interferir, más que mejorar su control. Existen muchos otros indicadores externos de tristeza, como la pérdida de actividad general, de comunicación, etc.
Además de expresar su tristeza, experimenta sentimientos de tristeza, abatimiento, a veces desesperación.
La alta activación fisiológica de la tristeza suele alterar los ciclos del sueño, el apetitito, el deseo sexual, etc.
Sin embargo, todas estas manifestaciones de la tristeza no constituyen un trastorno del estado de ánimo, una depresión, que son el tipo de trastornos emocionales más frecuentes asociados con la tristeza.
Para que acontezca un trastorno del estado de ánimo se han de mostrar más síntomas, más intensos, con una determinada frecuencia y se tiene que alcanzar el nivel de afección clínicamente significativo que entorpece la vida normal de la persona.
En las consultas de Atención Primaria hay un alto porcentaje de pacientes con probable trastorno depresivo mayor, que alcanzó la cifra del 35,8% en un estudio con casi ocho mil pacientes, usando el instrumento de cribado PRIME-MD, que utiliza los criterios DSM-IV para este trastorno descritos en el apartado “Tristeza normal y patológica”.
A partir de este instrumento de cribado se desarrolló uno nuevo basado exclusivamente en el autoinforme del paciente que se denomina PHQ-9, Patient Health Questionnaire, que incluye los 9 criterios de la DSM-IV y que reproducimos a continuación.
El PHQ-9 es una herramienta específica para la depresión en el que simplemente se puntúan cada uno de los 9 criterios DSM-IV, al igual que en el módulo de estado de ánimo del original PRIME-MD.
Se trata de un instrumento breve de medida bien validado para la detección y valoración de la depresión
Véase el artículo de Kroenke, K., Spitzer, R. L., Williams, J. B., & Lowe, B. (2010). The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry, 32, 345-359.
El PHQ-9 es específico para la depresión, incluye los 9 criterios DSM-IV, síntomas referidos a las últimas dos semanas.
Para registrar un posible trastorno depresivo mayor, la regla de corrección es: debe puntuar 2 (más de la mitad del tiempo) o 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los dos primeros síntomas; y debe puntuar 2 o 3 en al menos 5 ítems de los 9 (aunque el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1, pues basta con estar presente).
Por lo tanto, para el trastorno depresivo mayor se requiere (algoritmo) una puntuación mínima de 9 puntos (10, si no hay ideas suicidas), habiendo además puntuado con al menos un 2 alguno de los dos primeros síntomas.
Para registrar un posible trastorno depresivo de otro tipo, la regla de corrección es: debe puntuar 2 (más de la mitad del tiempo) o 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los dos primeros síntomas; y debe puntuar 2 o 3 en al menos 2, 3 o 4 ítems de los 9 (aunque el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1, pues basta con estar presente).
Por lo tanto, para otros trastornos depresivos se requiere (algoritmo) una puntuación mínima de 5 puntos e inferior a 10, habiendo además puntuado con al menos un 2 alguno de los dos primeros síntomas.
En todos los casos hay que descartar que se trate de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad física o por consumo de sustancias, en cuyo caso se aplicarían estas etiquetas.
Punto de corte para probable diagnóstico:
- para posible trastorno depresivo mayor: puntuación total >=10;
- para mejor criterio de curación: puntuación total <=9 y además haber disminuido una desviación típica (5 puntos);
En cuanto a criterios de intensidad, los puntos de corte sobre la puntuación total alcanzada en los 9 ítems son: 5, 10, 15 y 20:
- 0-4 puntos, nada (depresión nula);
- 5-9 puntos, en observación, depresión leve;
- 10-14 puntos, depresión menor, distimia o depresión mayor moderada;
- 15-19 puntos, depresión mayor moderadamente severa; y
- 20-27 puntos, depresión mayor severa
Estos puntos de corte o grados diferentes del nivel de depresión están relacionados linealmente con el grado de discapacidad, como puede verse en la siguiente Figura, en la que se relacionan las medidas de ansiedad (GAD-7), depresión (PHQ-9) y somatizaciones (PHQ-15) con los días de discapacidad. Al conjunto de las tres medidas (Somatic, Anxiety and Depression) se le conoce como PHQ-SADS.
Como puede verse, en el PHQ-9 se añade un ítem (10) que evalúa el grado de disfunción laboral, doméstico o social: Hasta qué punto estos problemas le han creado dificultades para hacer su trabajo, ocuparse de la casa o relacionarse con los demás.
Existe una versión abreviada del PHQ, con tan sólo 4 ítems, el PHQ-4, que sirve como prueba de cribado para desórdenes emocionales de tipo ansioso y depresivo. Los dos ítems para el cribado de la depresión forman el PHQ-2 y los dos que valoran los síntomas de ansiedad, GAD-2.
Los dos ítems del PHQ-2 son: (1) Tener poco interés o alegría por hacer las cosas”; y (2) Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza. Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas indica que se requieren exámenes adicionales.
El rango de la puntuación total en el PHQ-2 es 0 a 6 puntos. El punto de corte para trastorno depresivo mayor es 3 puntos.
Véase la siguiente Figura.
La tristeza ocasionada por una pérdida importante no suele afectar a la salud mental, siempre que no haya otros factores de riesgo.
Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que para que haya riesgo de suicidio los factores que pueden aumentar su probabilidad son: pérdidas personales; bajo nivel socioeconómico y educativo; pérdida de empleo; tensión social; problemas con el funcionamiento de la familia, las relaciones sociales y los sistemas de apoyo; traumas, tales como abuso físico y sexual; trastornos mentales, tales como depresión, trastornos de la personalidad, esquizofrenia, alcoholismo y abuso de sustancias; sentimientos de falta de valor o desesperanza; problemas de orientación sexual (tales como homosexualidad no aceptada); comportamientos idiosincrásicos (tales como estilo cognitivo y constelación de la personalidad); problemas de juicio, falta de control de los impulsos y comportamientos autodestructivos; poca capacidad para enfrentar problemas; enfermedad física y dolor crónico; exposición al suicidio de otras personas; acceso a medios para hacerse daño; acontecimientos destructivos y violentos (tales como guerras o desastres catastróficos).
De acuerdo con la OMS, se calcula que aproximadamente un 90% de las personas que han puesto fin a su vida suicidándose tenían un trastorno mental, y un 60% de ellas estaba deprimida al momento de suicidarse. De hecho, todos los trastornos del estado de ánimo han sido claramente relacionados con el comportamiento suicida. La depresión y sus síntomas (p. ej., tristeza, aletargamiento, ansiedad, irritabilidad, alteraciones del sueño y la comida) deben alertar a los consejeros sobre el posible riesgo de suicidio.
Véase la Web sobre “Prevención del suicidio” de la Organización Mundial de la Salud, en el siguiente enlace:
http://www.who.int/mental_health/prevention/es/index.html
Véase el vídeo de Canal UNED titulado Estrés y depresión, en el siguiente enlace:
http://www.canaluned.com/mmobj/index/id/12449
Véase el vídeo de Canal UNED titulado El duelo, en el siguiente enlace:
