Manejo de la depresión
Para un buen manejo y prevención de la depresión es esencial revisar distintos aspectos del estilo de vida en relación con nuestro estrés. Véase el apartado “Prevención del estrés”.
También es necesario recordar las consideraciones realizadas a propósito de la tristeza, una emoción negativa que está en la base de la depresión. Véase el apartado “Tristeza y salud mental”.
Repasaremos también lo ya señalado sobre “Manejo de la tristeza”.
Hoy en día es frecuente que cualquier acontecimiento psicosocial de pérdida, por ejemplo de una relación, o algún otro duelo, lleve al consumo de psicofármacos. Sin embargo, esto no es lo que aconseja la evidencia científica.
La persona que ha sufrido esta pérdida está muy triste, muy afectada por el acontecimiento, tiene dificultades para dormir, para concentrarse, le duele la cabeza, presenta alguna otra somatización, ha perdido el apetito, y acude a su médico de Atención Primaria. De allí es muy probable que salga con una o varias recetas en las que se prescriben algunos fármacos psicoactivos, como tranquilizantes, hipnóticos o sedantes, antidepresivos y/o analgésicos.
En el año 2004, en nuestro país las consultas de Atención Primaria tenían una duración media de 7 minutos, que se extendía hasta 8 minutos cuando había un problema psicosocial de este tipo. A día de hoy, la situación no ha mejorado y probablemente la duración media de la consulta esté en los 5 o 6 minutos, puesto que ha crecido la demanda de atención sanitaria, pero hay una contracción del gasto por la crisis económica.
En España, antes de la crisis, ya había mayor demanda de atención sanitaria que en Suecia, pero teníamos un presupuesto mucho más bajo en relación al Producto Interior Bruto. Después de la crisis ha aumentado la demanda, por ejemplo, el porcentaje de pacientes con depresión que acuden a las consultas de Atención Primaria, y sin embargo han disminuido los recursos.
¿Qué se puede hacer en 5 o 6 minutos? En tan corto espacio de tiempo, el médico por lo general no puede llevar a cabo una atención psicosocial, como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino que se dispone del tiempo justo para saludar, escuchar, hacer alguna pregunta, prescribir algún fármaco (para la depresión, para el insomnio, para algún otro síntoma), dar algún consejo y despedir.
Así, el paciente, que no tiene un trastorno del estado de ánimo, no tiene una depresión, se encuentra de repente tomando antidepresivos, que es lo que desaconseja la OMS para afrontar el duelo, o la pérdida de una relación.
Muchas personas jóvenes y con formación desconfían de que el médico les haya recetado antidepresivos, sin apenas haberle prestado atención, sin información suficiente sobre el diagnóstico ni sobre tratamiento. En este caso hay un problema de adherencia al tratamiento, relacionado con la falta de información.
Otras personas comienzan a tomar el antidepresivo, pero lo abandonan al cabo de unos días porque están peor. Nadie les ha explicado, porque no había tiempo, que esto sucedería con toda probabilidad. En efecto, el antidepresivo suele tardar unas tres semanas en reducir los síntomas somáticos y emocionales; pero, además, en las primeras semanas estos síntomas suelen aumentar, como un efecto secundario no deseado. La tasa de abandono del tratamiento mediante antidepresivos en la Atención Primaria de nuestro país, en los primeros días de tratamiento, es muy elevada, como se refleja en los datos del estudio ESEMeD (Estudio Epidemiológico Europeo de los Trastornos Mentales en Europa).
Véase la Guía de Autoayuda “En qué consiste la depresión” en el siguiente enlace
Véase en esta Web el apartado “Manejo de la depresión”, desde el menú Inicio vaya a Trastornos del estado de ánimo / Manejo y prevención / Manejo de la depresión.
Véase la “Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria” en el siguiente enlace
¿Cómo ayudar a una persona que ha perdido un ser querido?
La muerte es un tema tabú en nuestra sociedad. Cuando se pierde un ser querido, rara vez se permite a la persona en duelo hablar del fallecido o de las circunstancias que rodearon a la muerte por estar estigmatizado como algo morboso o inadecuado. Existe la creencia de que para ayudar a una persona que sufre una pérdida irreparable lo mejor que podemos hacer es distraerle de su dolor. Sin embargo esta actitud no sirve de ayuda, más bien al contrario ya que bloquea la necesaria expresión de sus emociones.
Este prejuicio unido al no saber qué hacer y al deseo de ayudar, nos hace recurrir a las frases hechas;….”tienes que olvidar, era su destino, ya está descansando, llorando no vas a solucionar nada, Dios se lo ha llevado, hay que seguir viviendo, hay personas en peor situación que tú, a mal tiempo buena cara, hay que ser fuerte…”
Este tipo de frases pueden herir profundamente los sentimientos de la persona, produciendo un intenso dolor y una sensación de vacío y soledad al no sentirse comprendida ni escuchada, aumentando su pena y empeorando su situación. La persona en duelo puede necesitar desesperadamente hablar de su ser querido y de lo que está viviendo, porque de esta manera puede aliviar su sufrimiento.
Si desea ayudar a una persona en proceso de duelo, tenga en cuenta algunas actitudes que no ayudan, como las que veremos a continuación.
No le diga que sabe cómo se siente. Usted no debe arrogarse la capacidad de saber cómo se siente.
No actúe como si nada hubiera ocurrido. Claro que ha ocurrido. Ha ocurrido algo muy grave en su vida y es normal que experimente y exprese su tristeza, su dolor, su malestar. No hay por qué intentar reducir esa expresión emocional.
No le cambie de conversación. No se empeñe en distraerle de su dolor. No le quite importancia a lo que ha sucedido, hablándole de lo que todavía le queda en esta vida. Intentar restar importancia a la valoración cognitiva de una pérdida significativa, puede romper la comunicación con la persona que ha sufrido esa pérdida y no está dispuesta a disminuir su importancia.
No le sugiera curas geográficas (viajes, estancias en otros lugares), embarazo, vacaciones o cambios de domicilio. No es el momento.
No haga comparaciones con otras pérdidas. No tema nombrar al fallecido o a emocionarse con su recuerdo, no hay nada de malo en ello, la persona se sentirá muy aliviada al comprobar que usted también apreciaba a quien se ha ido y que también le afecta lo que ha pasado.
En cambio, hay otras actitudes que sí pueden ayudar. Veamos algunas de ellas.
Permita que se desahogue, que exprese su dolor, pena, rabia, tristeza. Déjele hablar, sin pensar que tiene que dar consejos constantemente o estar levantando el ánimo.
Comparta recuerdos de la persona fallecida (ver fotos, videos, contar anécdotas...). Recordar al ser querido es un consuelo para los supervivientes. Si no sabe qué hacer, puede colaborar en algunas tareas como hacer la compra o encargarse del papeleo, puede ser una excelente manera de ayudar.
No le diga que le llame si lo necesita. Mantenga el contacto usted. Visítele de vez en cuando. Una llamada telefónica o una visita de cinco minutos pueden resultar milagrosas.
Procure estar cerca en sus “primeras veces” (primer aniversario sin su ser querido, primeras navidades…).
Si no sabe que decir, no diga nada. Permanezca a su lado y permítale expresar sus sentimientos. Es la mejor ayuda que puede ofrecerle.
Véase la Guía de Autoyuda “Cómo afrontar el duelo” en el siguiente enlace
¿Cómo ayudar a un niño a superar la separación de su madre para ir al colegio?
Muchos niños experimentan un gran temor y tristeza en los primeros días de colegio. Dependen mucho de los cuidados de su madre, han establecido un fuerte vínculo de apego a la persona que les cuida y perder esa relación sería fatal para su supervivencia.
Véanse los siguientes vídeos sobre el apego para entender mejor este fenómeno:
- ¿Qué es el apego? ¿Cuál es su importancia en el desarrollo psicológico?
- Escuela infantil y apego: algunas claves para guiar la intervención.
- Sentirse querido: la construcción del afecto.
¿Cómo tratar la depresión leve o moderada sin fármacos?
La Guía de Práctica Clínica NICE para el tratamiento de los trastornos emocionales señala que para la depresión leve o moderada, puede ser suficiente la terapia cognitivo-conductual y las medidas de cuidados personales, mientras que para el duelo puede ser suficiente la información, los cuidados personales y el apoyo social.
Las emociones están conectadas a situaciones importantes para el individuo (como es una pérdida significativa) y a nuestras necesidades más esenciales. Nos alertan de forma inmediata sobre situaciones importantes para nuestro bienestar. Nos preparan y nos orientan o guían en estas situaciones importantes, para que podamos llevar a cabo algunas acciones que conduzcan a la atención de nuestras necesidades. Así, las emociones establecen una modalidad de procesamiento rápido en situaciones de riesgo. En la terapia basada en el manejo de las emociones se ayuda a las personas a identificar mejor, aclarar, experimentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar de manera flexible sus emociones.
Como resultado de este aprendizaje, las personas entrenadas adquieren habilidades que no poseían, lo que les va a permitir: (1) acceder a la información importante sobre el mundo y sobre ellos mismos; (2) interpretar mejor esa información que está relacionada con las emociones; (3) modular de manera más eficaz sus emociones; y (4) usar todo ello de manera que mejore su calidad de vida y su adaptación al medio.
El procesamiento emocional óptimo implica la integración de la cognición y el afecto. En ocasiones, en lugar de resolver problemas tendemos e evitarlos o negarlos, pero es muy difícil soterrar las emociones sin que se aprecien rastros de ellas. Es mejor estrategia de afrontamiento intentar resolver los problemas, aunque se produzcan emociones negativas que nos activan y nos generan malestar. En este sentido, las técnicas cognitivas de solución de problemas pueden constituir un tratamiento de baja intensidad, pero eficaz para resolver tensiones y síntomas de duelo o pérdida, gozando incluso de un tamaño del efecto medio para el tratamiento de la depresión.
El Tratamiento basado en la Solución de Problemas en Atención Primaria (PST-PC) es un tratamiento breve, eficaz y factible para el trastorno depresivo mayor, otros síndromes emocionales más amplios y la distimia, cuyos logros se mantienen a largo plazo. No sólo disminuye los síntomas depresivos sino que también mejora el funcionamiento diario a nivel laboral, familiar y social en personas con este tipo de trastornos. Los ensayos controlados y aleatorizados reflejan altos niveles de aceptación y satisfacción junto con bajas tasas de abandono del tratamiento. En cuanto a la relación coste/eficacia, a pesar de que el PST-PC es más caro de aplicar que el tratamiento habitual, el PST-PC produce un mayor ahorro ya que parece aumentar la productividad laboral y reducir los días de baja por enfermedad.
Las técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de la depresión leve o moderada se centran sobre todo los aspectos cognitivos, que tratan con reestructuración cognitiva, solución de problemas, autoinstrucciones positivas, etc., así como los conductuales, en los que se aplican técnicas dirigidas a recuperar la activación conductual que se había perdido.
Véanse las Guías de Autoayuda para el manejo de la depresión pinchando en este enlace.
- ¿Qué puedo hacer para ayudarme si tengo depresión?
- ¿Cómo puedo ayudar a un amigo/a o a un familiar con Depresión?
- Aprenda a controlar los pensamientos negativos
- ¿Cómo resolver problemas?
- ¿Cómo hacer frente a las preocupaciones?
- Aprenda a relacionarse mejor con los demás
- Aprenda a organizar sus actividades
- Mejore su estado de ánimo con la actividad física
- ¿Cómo puedo mejorar mi ánimo con la actividad física?
- ¿Qué puedo hacer para dormir mejor?
- Consejos para dormir mejor
- Mejore su autoestima
- ¿Cómo afrontar el Duelo?
- Afrontar la depresión posparto
- Afrontando el estrés
- Aprenda a relajarse
- Aprenda a controlar la irritabilidad
- ¿Qué son los fármacos antidepresivos?
- ¿Qué son los “tranquilizantes”?
Existen programas cognitivo-conductuales de tratamiento para la depresión que se aplican online (a través de Internet), usando el ordenador una Tablet o un teléfono móvil inteligente y están validados; es decir, que se ha demostrado que son eficaces y eficientes.
El Depression Center ofrece un curso interactivo de 18 sesiones de tratamiento cognitivo conductual para la depresión de forma totalmente gratuita a través de Internet. Los datos de los usuarios se recogen de forma anónima a través del Web-Based Depression and Anxiety Test (WB-DAT), un test de screening (cribado) compatible con los criterios DSM-IV y el ICD-10, diseñado para detectar trastorno depresivo mayor, así como distintos trastornos de ansiedad. El resultado es un “informe final” personalizado, generado por un algoritmo que resume las respuestas del individuo en relación con el trastorno depresivo mayor, para ser impreso y compartido con el especialista de Atención Primaria. Los mensajes que se incluyen en dicha página Web son muy motivadores, ya que refuerzan positivamente a los usuarios por cada ejercicio que realizan como parte del tratamiento.
El Programa de Depresión ofrece una amplia información acerca del trastorno depresivo mayor (psicoeducación: teoría acerca de qué es un episodio depresivo, por qué se produce, qué lo mantiene, etc.), basada en la evidencia científica, diversas hojas de autorregistros para ser cumplimentadas y enviadas a distintos expertos, glosarios de depresión y de fármacos (junto con una lista de sus efectos secundarios), diferentes foros en los que comunicarse con otras personas que sufren depresión, técnicas de activación conductual y reducción de los síntomas depresivos, herramientas para planificar y aumentar las actividades gratificantes, cómo modificar los estilos de afrontamiento, explicación de los hábitos saludables, resaltando en todo momento la importancia del apoyo social y la comunicación adecuada con el especialista.
En su página Web se recomienda el tratamiento cognitivo conductual, como tratamiento psicológico de elevada eficacia para la depresión, así como otros como el Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) que no cuenta con suficiente evidencia científica. También se afirma que el tratamiento cognitivo conductual y el farmacológico son igualmente eficaces y que su combinación es más eficaz que cualquiera de los dos por separado. No obstante, se ha demostrado en un meta análisis (Kirsch et al., 2008) que la eficacia del tratamiento farmacológico para la depresión no es superior a la del placebo en los casos de depresión leve a moderada y que la diferencia entre ambos es relativamente pequeña en los casos de depresión grave. Según Kirsch, la prescripción de tratamientos antidepresivos no debería justificarse salvo si los tratamientos alternativos no han tenido resultados satisfactorios.
Véase el artículo: Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., & Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med, 5, e45.
IMPACT es un programa de tratamiento para la depresión basado en la evidencia científica del Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la Universidad de Washington. Los componentes clave son:
a) abordaje multidisciplinar entre el médico de cabecera y el care manager (trabajador social, enfermera o psicólogo), por un lado, y el psiquiatra, por otro;
b) el care manager ofrece psicoeducación, apoyo en el tratamiento farmacológico, planificación de actividades físicas y placenteras, curso de counselling (e.g., Tratamiento basado en la Solución de Problemas en Atención Primaria; PST-PC), registro de síntomas depresivos y plan de prevención de recaídas;
c) el psiquiatra designado consulta tanto al médico de cabecera como al care manager acerca del cuidado de los pacientes que no responden favorablemente al tratamiento farmacológico;
d) medidas postratamiento: se comparan los síntomas depresivos antes y después del tratamiento a través del PHQ-9;
e) Cuidado por pasos: el objetivo, basado en los resultados científicos de distintos ensayos, consiste en reducir los síntomas depresivos a la mitad al cabo de 10-12 semanas. Si no se cumple, se ofrecen distintas alternativas.
La eficiencia terapéutica del programa IMPACT es muy elevada dada su elevada eficacia y bajo coste, comparado con los elevados costes normalmente asociados a los tratamientos habituales aplicados a pacientes adultos con depresión. Aunque la inversión inicial es elevada, al cabo de 3 ó 4 años, el programa IMPACT supone un ahorro considerable para los servicios de Atención Primaria y Salud Mental, favoreciendo la colaboración entre especialistas y la utilización de los mismos instrumentos de evaluación para valorar los resultados y progreso de forma sistematizada y fiable.
El IMPACT Implementation Center ofrece asistencia a clínicos y distintas organizaciones interesadas en utilizar su programa de tratamiento, a través de una amplia gama de materiales, cursos y asistencia técnica con el objetivo de facilitar la adaptación e implementación del mismo.
Veamos además algunas consideraciones adicionales sobre el tratamiento de la depresión.
Al contrario de lo que ocurre con muchos trastornos de ansiedad, el trastorno depresivo mayor se caracteriza por una historia natural de recuperación y recurrencia. Aproximadamente el 55% de los pacientes con depresión refieren una notable mejoría a los 6 meses sin ningún tipo de tratamiento, tasa que va aumentando progresivamente con el paso del tiempo hasta alcanzar un 97% al cabo de los 6 años (Hammen, 1997). Parece ser que los individuos que han experimentado episodios de depresión severos una vez en su vida, son más vulnerables a experimentar nuevos episodios de depresión, incluso después de haber recibido un tratamiento psicológico o farmacológico (Thase & Sullivan, 1995).
Los medicamentos antidepresivos se clasifican sobre la base de su estructura química y su forma de funcionamiento, en cuatro grupos distintos: a) tricíclicos, b) inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), c) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o noradrenalina (ISRN) y d) fármacos atípicos.
Dependiendo del tipo de depresión, se recomienda el uso de uno frente a otro grupo. Los antidepresivos más nuevos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores reversibles de la MAO) ofrecen niveles de eficacia similares a los clásicos, con la gran ventaja de que resuelven el problema de la dependencia y presentan menos efectos secundarios adversos que los clásicos (sequedad de boca, aumento de peso, visión borrosa, estreñimiento, sedación, retención urinaria, taquicardia sinuosa, hipotensión ortostática y alteraciones de la memoria a corto plazo). Aún así, algunos de los efectos secundarios comunes de los IRS afectan al sistema nervioso central y al sistema gastrointestinal (dolores de cabeza, nerviosismo, insomnio, mareos, temblores, ansiedad, agitación, anorexia, náuseas, estreñimiento y diarrea). Un efecto colateral bastante típico, a su vez, es la disfunción sexual que incluye la reducción de la libido, disfunción eréctil, reducción de la lubricación vaginal y retardo del orgasmo o anorgasmia (Sussman, 1999).
La retirada de cualquiera de los 4 grupos de antidepresivos puede provocar recaída de síntomas depresivos y en algunos casos sintomatología ansiosa. Los síntomas pueden consistir en molestias gastrointestinales, ansiedad, alteraciones del sueño, cambios en el apetito, trastornos del movimiento, manía o hipomanía y ataques de pánico.
En términos generales, se podría decir que los antidepresivos son eficaces para el trastorno depresivo mayor en el 50-54% de los pacientes, siempre y cuando el tratamiento dure por lo menos 4-6 meses, cifra que no resulta muy elevada si tenemos en cuenta que la eficacia del placebo se establece en torno al 30-32% (Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis, & Klein, 2000; Thase, 1999). Si se combina la medicación antidepresiva con tratamiento psicológico los resultados de un meta-análisis señalan una mejoría considerablemente, pues las cifras de remisión de síntomas depresivos aumentan hasta un 67% (Dawson, Michalak, Waraich, Anderson, & Lam, 2004).
El tratamiento psicológico (Terapia de Conducta, Terapia Cognitiva y Psicoterapia Interpersonal) es el tratamiento de elección para la depresión (en particular el trastorno depresivo mayor), tanto en la fase aguda, la continuación (previniendo recaídas) y el mantenimiento (previniendo recurrencias), así como en las depresiones leves, moderadas y graves (pero en este último caso con tratamiento farmacológico antidepresivo). Dado que el tratamiento psicológico, como mínimo, arroja los mismos niveles de eficacia que la farmacoterapia, se recomienda su uso puesto que trata la depresión en su propio contexto psicosocial y, sobre todo, no comporta los efectos secundarios tan latosos que siguen generando incluso los antidepresivos de última generación, a su vez el tratamiento con tratamiento cognitivo-conductual (TCC) presenta menos recaídas.
La Terapia de Conducta incluye programas que se centran básicamente en promover cambios conductuales, que posibiliten un aumento en la recepción de reforzadores positivos y una mejora de las habilidades personales para poder acceder a más estímulos positivos. Se han desarrollado distintas formas de tratamiento que incluyen la incorporación de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales y cursos de afrontamiento de la depresión (Lewinson, Gotlib, & Hautzinger, 1997), entre otros procedimientos.
Hace casi veinte años que la Terapia Cognitiva de Beck se consideró un tratamiento bien establecido para la depresión (Dobson, 1989). Su punto fundamental estriba en considerar que la depresión es debida a los pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, que mantiene el paciente debido a la activación de unos esquemas cognitivos que generan distorsiones y a errores lógicos en el procesamiento de la información. La atención se centra en pensamientos negativos y produce depresión, pero cuánto más depresión haya aumenta más la atención sobre los pensamientos negativos.
La Psicoterapia Interpersonal, a pesar de no contar con una teoría general de la depresión, sino únicamente con un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica, cuenta con el apoyo de tres grandes estudios controlados, correspondientes a las 3 últimas décadas, que avalan su eficacia.
Actualmente, la mayoría de los manuales recomiendan el uso del tratamiento psicológico en los casos de depresión leve a moderada, y el farmacológico para los casos de depresión más graves. Curiosamente, un estudio de hace ya algunos años analizó cuatro ensayos (entre ellos se hallaba uno del reputado National Institute of Mental Health) y encontró que la terapia cognitiva era igual de eficaz que la medicación en pacientes severamente deprimidos (DeRubeis, Gelfand, Tang, & Simons, 1999). Quisiéramos añadir, no sin cierto asombro, que en un meta-análisis de más de cien ensayos aleatorizados, se encontró que el mayor predictor de la eficacia de un antidepresivo era el laboratorio que financiaba el estudio (Freemantle, Anderson, & Young, 2000). Aún así -o quizás por ello- la medicación es la primera línea de tratamiento que se aplica en la depresión, a pesar de que las depresiones que llegan a los servicios de atención primaria y consultas privadas son frecuentemente “depresiones menores” y “episodios depresivos”. En la práctica real, lo que ocurre con frecuencia es que cuando la medicación no surte efecto, se remite al paciente con depresión a un psicólogo. En consecuencia, se debería invertir la práctica al uso; en lugar de prescribir la medicación primero y, si falla, recomendar el tratamiento psicológico -tal y como se viene haciendo en los ensayos clínicos (Katzelnick et al., 2000)- sería más lógico aplicar en todo caso el protocolo contrario.
Hasta 2007, el hecho de que sólo una de cada cuatro personas diagnosticadas de depresión en el Reino Unido reciba algún tipo de tratamiento (además, principalmente farmacológico) contrastaba con las recomendaciones promovidas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (un comité que asesora al ejecutivo Británico en materia de Sanidad) que declara que el tratamiento cognitivo conductual (TCC) es más eficaz que el tratamiento farmacológico y que debería estar disponible para todas aquellas personas que lo soliciten. A partir de ese año se inició la iniciativa IAPT (Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas) que ha completado ya el primer millón de personas tratadas con este tipo de técnicas.
Los resultados de la iniciativa IAPT en los 3 primeros años de atención a los desórdenes emocionales de la población con técnicas cognitivo-conductuales se resumen en los siguientes puntos:
- más de 1 millón de personas tratadas en los servicios de IAPT más de 680.000 personas completaron un curso de tratamiento tasas de recuperación consistentes de más del 45%, acercándose a los resultados esperados a partir de los ensayos controlados aleatorizados adicionalmente, casi 250.000 casos (41%) recuperándose; y alrededor de dos tercios de los pacientes tratados mostraron una mejoría fiable (es decir, el logro de mejoras significativas en los síntomas, pese a no lograr la definición técnica de recuperación) la formación de una nueva mano de obra competente de casi 4.000 nuevos profesionales, para ofrecer los tratamientos recomendados las ganancias económicas en términos de consecución de empleo y mantenimiento, con más de 45.000 personas que se desplazan fuera de las ayudas sociales por enfermedad y beneficios sociales inicio de un gran proyecto de transformación utilizando marcadores de calidad IAPT para mejorar los servicios de salud mental de los adolescentes (CAMHS) y niños
