Estrés traumático
Existe una gran cantidad de estudios sobre las consecuencias del estrés, del estrés laboral, así como del estrés traumático.
Un trauma acontece en situaciones en las que puede estar en juego la vida propia o de otras personas (atentados, asaltos, violaciones, secuestros, catástrofes, accidentes, etc.).
El estrés traumático se caracteriza por una altísima demanda, de importancia vital, que desborda al individuo, pues en su mayor parte tal demanda no puede ser atendida. Una buena parte del evento puede que se procese por vía subcortical, con implicación de la amígdala, que juega un papel esencial en el procesamiento de estas emergencias, acelerando la respuesta a las demandas y sustituyendo en parte el control consciente de la conducta, desempeñado por los lóbulos prefrontales.
El evento traumático produce por lo general reacciones emocionales intensas (con una elevada activación fisiológica), útiles para sobrevivir, pero que pueden desajustar el equilibro cognitivo, emocional y conductual del individuo, al menos durante un cierto periodo de tiempo tras la exposición a dicho trauma.
Al tratarse de episodios relacionados con la supervivencia, los episodios traumáticos y las reacciones ante ellos quedan grabados en la memoria de manera indeleble (también en la amígdala), por lo que sus efectos patológicos pueden durar toda la vida si no se lleva a cabo una intervención con técnicas eficaces (Dongil-Collado, 2008).
El estrés traumático tiende a producir múltiples problemas de salud física, como hiperactivación fisiológica, dolor de cabeza, dolores musculares, agotamiento, trastornos digestivos, cardiovasculares (aumento de los casos de hipertensión, infartos, arritmias, etc., en los años posteriores al trauma), respiratorios (agravación de asma), dermatológicos (dermatitis atópica), etc.
También tiene múltiples consecuencias sobre la salud mental, de entre las que destacan: problemas de concentración, insomnio, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno depresivo mayor y trastorno por consumo de sustancias.
En general, la literatura científica sobre este tema señala que cuanto mayor es el grado de exposición al evento traumático, mayores son las consecuencias patológicas y su duración en el tiempo. Es más probable que sufran consecuencias más patológicas las personas que están en la situación traumática en el momento que se produce, que si lo sufre un ser querido (pero ellos no estaban presentes), o si se encontraban cerca o lo ven por televisión.
Además, la acumulación de eventos potencialmente traumáticos aumenta la vulnerabilidad o probabilidad de desarrollar consecuencias negativas para la salud física o mental.
Al igual que sucede con otros tipos de estrés de menor intensidad, aunque a la hora de desarrollar consecuencias negativas, depende del número de eventos potencialmente traumáticos sufridos y de su importancia objetiva, influye también de una manera esencial la interpretación que las personas hagan de estos acontecimientos estresantes (por ejemplo, si se magnifica o minimiza la importancia de sus consecuencias), así como los repasos mentales o rumiaciones que se hagan posteriormente sobre los hechos sucedidos.
Así, los hombres sufren más eventos potencialmente traumáticos que las mujeres; sin embargo, las mujeres sufren el trastorno por estrés postraumático con una probabilidad dos o tres veces superior a la de los hombres.
En Europa, dos de cada tres ciudadanos adultos ha sufrido un evento potencialmente traumático, pero sólo el 1,1% de la población presenta este trastorno en los últimos 12 meses. El 63,6% de los participantes del estudio ESEMeD (Estudio Epidemiológico Europeo sobre Trastornos Mentales, promovido por la OMS) estuvo expuesto al menos a un evento potencialmente traumático a lo largo de la vida (60.5% mujeres; 67.0% varones); sin embargo, la prevalencia del TEPT en los últimos 12 meses en la muestra total fue de 1,1%, 0,5% en hombres y 1,7% en las mujeres.
El impacto emocional, tanto inmediato como a largo plazo, de una experiencia traumática concreta varía de persona a persona y depende de factores biológicos, psicológicos y sociales.
Por lo tanto, la experiencia de un acontecimiento traumático no significa necesariamente el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático, un trastorno de ansiedad caracterizado por los síntomas de reexperimentación, activación fisiológica, evitación, embotamiento, o disforia.
Los síntomas del trastorno por estrés postraumático se suelen agrupar en cuatro tipos.
En primer lugar, las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de pesadillas y de imágenes y recuerdos constantes e involuntarios. Son los llamados síntomas de reexperimentación.
En segundo lugar, los pacientes tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido, mostrando en tercer lugar embotamiento emocional (sensación de irrealidad, sentimientos de desapego, restricción de la vida afectiva) y malestar emocional (experiencia de ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, ira, rabia, etc.).
Y en cuarto lugar, las víctimas muestran una respuesta de activación y alarma exageradas, que se manifiesta en dificultades de concentración, en irritabilidad y, especialmente, en problemas para conciliar el sueño.
Para que se diagnostique el trastorno por estrés postraumático es necesario haber experimentado un evento potencialmente traumático (o haber tenido noticia directa de él), reaccionar de manera emocional en un primer momento, que surjan algunos de estos síntomas y se mantengan durante más de un mes. Veámoslo con mayor detalle.
Exposición. Para desarrollar un trastorno por estrés postraumático, la exposición al trauma es necesaria (o al menos haber tenido noticia de ella), pero no es suficiente para que se desarrolle este trastorno (TEPT), sino que son necesarios otros factores como reaccionar en un primer momento de manera emocional y con una cierta intensidad, que haya un aprendizaje emocional que mantenga esos síntomas emocionales que potencian los síntomas del TEPT y que haya una evolución patológica.
Reacción inmediata (peritraumática). Ante una situación traumática se suele producir una reacción de miedo intenso, que supone una respuesta adaptativa, automática, no deliberada y regulada por la amígdala.
Aprendizaje emocional. En la situación traumática se pueden condicionar una serie de respuestas automáticas a estímulos de la situación, que posteriormente pueden disparar esas respuestas fisiológicas automáticas del sistema nervioso autónomo (taquicardia, aumento del ritmo respiratorio, aumento de la temperatura, etc.). Además, se puede desarrollar un progresivo aprendizaje, que implica a la corteza prefrontal, es consciente, deliberado y está asociado también con reactividad fisiológica. En él se van incrementando diversos procesos y sesgos cognitivos (atencional, interpretativo…)
Evolución. Existen diversas trayectorias para el TEPT: (1) desarrollo tras la exposición (sí/no); (2) desarrollo demorado (sí/no); (3) mantenimiento (sí/no); (4) desarrollo progresivo de comorbilidad (sí/no / depresión / consumo de sustancias / trastornos de alimentación / varias comorbilidades).
En cuanto al tipo de eventos potencialmente traumáticos que suelen provocar con mayor frecuencia el trastorno por estrés postraumático, siguiendo con los datos del estudio ESEMeD, en el análisis univariado ajustado por el género, seis eventos resultaron ser los más significativamente asociados con TEPT (p <.001) entre los individuos expuestos a por lo menos un evento potencialmente traumático (EPT):
- Haber sufrido violación (OR = 8,9)
- Haber sido golpeado por el cónyuge o pareja (OR = 7,3)
- Experimentar un evento privado no revelado (OR = 5,5)
- Tener un hijo con una enfermedad grave (OR = 5,1)
- Haber sido golpeado por un cuidador (OR = 4,5)
- Haber sido acosado (OR = 4,2)
Como puede verse, haber sufrido violación fue el evento que más aumentó la probabilidad de desarrollar trastorno por estrés postraumático, aumentando dicha probabilidad en 8,9 veces. El hecho de ser un suceso provocado intencionalmente por otro ser humano, le da una dimensión psicológica de mayor gravedad para un gran porcentaje de las víctimas. En cambio, haber sufrido un accidente de circulación es poco probable que genere el trastorno, aun habiendo sido grave el accidente, si no ha habido intencionalidad o dolo.
Las diferencias en la mayor propensión a desarrollar TEPT (por cualquier evento traumático) podrían explicarse por una serie de respuestas cognitivas peritraumáticas y postraumáticas, entre las que destaca la valoración del evento (Ehlers & Clark, 2000).
El mantenimiento de la sintomatología de este trastorno se produce mayormente en aquellos individuos que procesan la información sobre el trauma de manera que lo reexperimentan como una amenaza grave y actual.
En concreto, realizan una valoración excesivamente negativa del trauma y de sus consecuencias (por ejemplo, síntomas de reexperimentación, activación y evitación), produciendo una alteración de la memoria autobiográfica (“mi vida no tiene sentido”).
Otros individuos realizan intentos fallidos de autorregulación emocional, utilizando estrategias equivocadas, como por ejemplo intentar suprimir los pensamientos y sensaciones desagradables. Los intentos de supresión consiguen un resultado contrario al deseado, aumentando la frecuencia de esos elementos que se querían suprimir en la conciencia, lo que aumenta la intensidad de la reexperimentación y demás síntomas (activación fisiológica, evitación, embotamiento, disforia). En cambio, la reevaluación cognitiva reduce la experiencia y la expresión emocional, por lo que resulta mucho mejor como estrategia de autorregulación emocional.
Con frecuencia, los pacientes con TEPT terminan desarrollando un trastorno por consumo de sustancias. Las personas que han experimentado algún suceso traumático y consumen sustancias, como la marihuana, muestran fallos en la regulación emocional y una baja tolerancia al malestar emocional. En lugar de resolver un trastorno, desarrollan otro nuevo y abren la posibilidad de aumentar la comorbilidad a otros desórdenes derivados del consumo de sustancias.
Recordemos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) desaconseja la prescripción médica de tranquilizantes a las personas que han sufrido un evento potencialmente traumático. En su lugar, propone ofrecer información sobre emociones, psicoeducación y entrenamiento en manejo emocional. En los casos que van evolucionando hacia la cronicidad se recomienda un entrenamiento en técnicas psicológicas de tipo cognitivo-conductual basada en la evidencia.
Para llevar a cabo este tipo de intervención puede ser útil el modelo biproceso de Brewin, que defiende que los eventos potencialmente traumáticos producen un doble aprendizaje emocional (modelo dual del procesamiento de información de Brewin): asociativo y cognitivo. En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático es bueno dar esta información al paciente.
Veamos en primer lugar lo que sucede a nivel cognitivo y consciente.
El circuito normal de la emoción a través de la corteza prefrontal (cuando no hay una emergencia; por ejemplo, en las reacciones de ansiedad) incluye la capacidad cognitiva propia del ser humano, con funciones de anticipación, valoración de situaciones, etc., por lo que incluye necesariamente la activación del córtex, o corteza cerebral, la parte más desarrollada y más reciente del cerebro humano
Se explica el papel de los sesgos cognitivos (atención, interpretación, memoria, atribución) sobre la emoción y los trastornos emocionales. Por ej.: el papel del sesgo atencional e interpretativo sobre los flashbacks (revictimización actual, como si estuviera sucediendo de nuevo el trauma).
Se dan diferentes ejemplos sobre las relaciones entre los sesgos cognitivos con la activación fisiológica y las alteraciones cognitivas (dificultades de concentración, memoria, etc.).
Además, se dan pautas sobre cómo reducir los sesgos cognitivos o tendencias erróneas a centrar la atención en la reexperimentación (estar todo el día reviviendo el trauma), magnificar su importancia (como si estuviera sucediendo de nuevo) y sus consecuencias (como si el futuro ya no tuviera nada que ver con lo vivido antes del trauma).
Veamos, en segundo lugar, lo que sucede a nivel asociativo, automático, no deliberado.
El circuito rápido de la emoción, el papel de la amígdala en el aprendizaje no consciente ante situaciones en las que está en juego la supervivencia y la reacción de miedo; diferenciando qué es la ansiedad (amenaza) y qué es el miedo (peligro), pues pueden procesarse por vías diferentes.
Como introducción, se puede describir, por ejemplo, qué es la aversión aprendida (por ejemplo, el caso del asco adquirido). Se le explica el carácter automático de este aprendizaje, o cómo volver a aprender a comer un alimento, tras haber sido condicionado (asociado) a una reacción emocional de asco, porque nos sentó mal.
También se le explica el carácter adaptativo del aprendizaje emocional que ha sufrido, tras la experiencia traumática; por qué se dan estos tres tipos de síntomas (activación, reexperimentación y evitación), por qué se producen tras una experiencia traumática y para qué se producen, cuál es su función, cómo se van desarrollando, etc.
Según el modelo biproceso, el tratamiento del TEP exige dos tipos de intervención diferenciadas y ordenadas temporalmente: la primera, de tipo cognitivo (reestructuración cognitiva o modificación de los sesgos y errores de tipo atencional, interpretativo, etc.), para reducir las reacciones emocionales producidas por la rumiación o la valoración del suceso traumático, y la segunda, basada en la exposición (poco a poco a elementos relacionados con el trauma), para extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma a los estímulos de la situación y su generalización.
La evidencia científica señala que el tratamiento cognitivo-conductual siguiendo estos principios (basado en reestructuración cognitiva y exposición) alcanza un tamaño del efecto de grandes a muy grandes, que puede alcanzar valores de 2,2.
