Técnicas cognitivas
Son una serie de técnicas psicológicas en las que hay que comenzar por dar información sobre el trastorno, su curación, etc. (psicoeducación), para luego pasar a un entrenamiento en autoobservación y modificación de factores cognitivos que influyen sobre las emociones y la conducta. Se basan en el entrenamiento del individuo en técnicas que mejoran su capacidad de autoobservación y autocorrección de sus pensamientos, su conducta y sus emociones.
Algunas entrenan al individuo para interpretar situaciones de una manera menos amenazante. Al realizar valoraciones menos amenazantes, disminuirá la ansiedad. Otras entrenan a las personas en habilidades especiales, como la solución de problemas, la toma de decisiones, etc. Otras técnicas cognitivas enseñan a identificar pensamientos negativos, errores o sesgos cognitivos en la interpretación de la realidad, tendencias individuales que generan ansiedad, etc, para después enseñar a cambiar estas tendencias o procesos.
En toda técnica cognitiva se suelen llevar a cabo las siguientes tareas:
1) explicación de los supuestos teóricos en los que se basa la técnica (los pensamientos provocan ansiedad, por lo tanto, si se modifican los pensamientos, la forma de pensar, podemos reducir la ansiedad)
2) explicación de las fases y procedimientos de la técnica que se aplica (adquisición de información, entrenamiento en auto-observación, modificación de procesos, entrenamiento conductual, persuasión, etc.)
3) entrenamiento en auto-observación de pensamientos y procesos cognitivos (aprender a observar cuándo se producen, cómo, en qué situaciones, etc.)
4) evaluación de los pensamientos (auto-registro de la frecuencia, en qué situaciones aparecen, etc.)
5) experimentos en la vida real (comprobaciones sobre cómo funciona la relación entre pensamientos y ansiedad)
6) reinterpretación de situaciones (ajustando la valoración de amenaza a las demandas reales de la situación)
7) explicación del diagnóstico (qué tipo de trastorno, en qué consiste, cómo evoluciona, etc.)
8) apoyo incondicional y refuerzo por los logros conseguidos
9) exposición a situaciones reales e imaginarias (charlando, imaginando, actuando en distintos papeles, etc.)
10) establecer un límite de tiempo para el tratamiento (dependiendo de la adherencia al tratamiento, es decir, de la realización de las prescripciones que se le dan)
11) hacer pronósticos de mejoras y empeoramientos (dependiendo de su conducta y sus pensamientos)
12) reformulación de problemas, etc.
Los libros de autoayuda que suministran información relevante sobre los pensamientos que generan ansiedad son un buen complemento a las técnicas cognitivas. Esta Web también puede servir de ayuda para este propósito.
Comenzaremos este apartado incluyendo unos apuntes sobre las técnicas cognitivas clásicas. Las tres primeras (terapia racional emotivas de Ellis, terapia cognitiva de Beck y técnica de autoinstrucciones de Meichenbaum) inspiraron el término reestructuración cognitiva, que engloba a este conjunto de técnicas, pero que se ha ido enriqueciendo con nuevas aportaciones en las últimas décadas.
Posteriormente describiremos una “Intervención cognitiva desde el enfoque de los sesgos cognitivos”.
Véase la presentación Tecnicas_cognitivas.pdf
1. Introducción
2. Técnicas cognitivas más importantes
2.1. La terapia racional emotiva de Ellis
2.2. La terapia cognitiva de Beck
2.3. La técnica de autoinstrucciones de Meichenbaum
2.4. El entrenamiento en solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried
2.5. La inoculación de estrés de Meichenbaum
3. Prevención, mantenimiento y generalización
3.1. Prevención
3.2. Estrategias de mantenimiento y generalización
4. Intervención cognitiva desde el enfoque de los sesgos cognitivos
1. Introducción
Desde una perspectiva cognitiva se supone que entre las situaciones y la conducta existen una serie de variables importantes que se pueden y se deben estudiar. A grandes rasgos podríamos afirmar que la conducta depende no sólo de la situación en la que se encuentra el individuo, sino que también depende de cómo el sujeto interpreta la situación. Por lo que se refiere a las emociones, tanto en la conducta emocional normal como en los trastornos emocionales, los significados privados de las personas juegan un papel importante, pues median de una manera decisiva en la determinación de la reacción emocional y, en definitiva, en la conducta. Estos significados se estudian a partir de los informes verbales conscientes que nos proporciona el propio individuo.
Así pues, entre la situación y la conducta, dentro de las variables del sujeto (antes considerado por la psicología conductista como la caja negra, que no se podía estudiar), se definen una serie de conceptos, estructuras y procesos, de carácter cognitivo, que nos permiten explicar, predecir y modificar una conducta dada, en una situación concreta, para un individuo determinado.
La interpretación desajustada de las situaciones que vive el individuo dificultaría su adaptación al medio. Así, por ejemplo, unas consecuencias negativas exageradas conllevarían un estado de alerta. Se iniciaría un proceso de estrés en el que, además de una serie de cambios corporales que implican activación, se irían desatando una serie de emociones, tales como la ansiedad o la ira.
Un sujeto que está sometido a eventos que resultan mínimamente estresantes para otros puede aumentar considerablemente su reacción de estrés si no maneja adecuadamente sus pensamientos o si procesa la información de una manera inadecuada. En ese caso, lo primero que se podrá observar en dicho individuo es una intensa reacción de ansiedad, o fuertes niveles de ansiedad.
La ansiedad desde este enfoque está generada por las evaluaciones de los sucesos internos y externos (que el sujeto interpreta como amenazantes), por las atribuciones (a veces erróneas) que realizan las personas sobre los resultados de sus acciones, por la forma (a veces desajustada) en que se estructura o interpreta la realidad, por el autodiálogo interno o las autoinstrucciones (por lo general, en forma de pensamientos negativos, o rumiaciones), por la forma en que el individuo lleva a cabo el proceso de solución de problemas, o toma de decisiones (cuando se carece de habilidades de este tipo), etc.
Cuando la intensidad de esta respuesta emocional es muy alta, encontramos que ese nivel elevado de ansiedad está relacionado con sesgos o errores cognitivos en la interpretación de la situación, o de algún otro elemento esencial. Por lo tanto, está implícito en este planteamiento que si se modifican estas variables cognitivas podemos modificar las conductas de ansiedad a que dan lugar las mismas y de esta manera el individuo estaría manejando mejor su estrés (Cano Vindel, 2002).
Por ejemplo, si conseguimos que una persona deje de valorar las consecuencias de una situación como muy amenazantes para él, si conseguimos mejorar su autoeficacia percibida en esa situación, o su confianza en sí mismo a la hora de afrontarla, dicha situación dejará de producirle un grado excesivo de ansiedad que ahora le incapacita para actuar correctamente en la misma.
Surgen así nuevos modelos y técnicas que intentan explicar y modificar la conducta emocional mediante variables de tipo cognitivo, como el modelo de Ellis (1962), o mejor dicho la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962). Estos modelos que se han ido desarrollando en la psicología clínica, asociados por lo general con técnicas cognitivas de tratamiento, se han centrado especialmente en los trastornos emocionales (principalmente los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, o depresión).
2. Técnicas cognitivas más importantes
A las primeras técnicas cognitivas se les llamó técnicas de reestructuración cognitiva. Parece que la etiqueta reestructuración cognitiva (cognitive-restructuring) la ponen por primera vez Mahoney y Arnkoff (1978) para integrar en una misma categoría la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962), la Terapia Cognitiva de Beck (1976) y el Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum (1977).
Según Mahoney y Arnkoff (1978) estas tres técnicas cognitivas tendrían en común el intento de modificar directamente pensamientos específicos, creencias irracionales y otras variables cognitivas que mediarían sobre la activación o arousal emocional. Estas técnicas eran las primeras aplicaciones al campo de la psicología clínica de los principios del nuevo paradigma cognitivo, que estaba en parte complementando y en parte sustituyendo al paradigma conductista.
2.1. La terapia racional emotiva de Ellis
En las personas con problemas de conducta se suelen encontrar una serie de creencias que Ellis no duda en calificar de irracionales; por ejemplo, que es más fácil evitar que enfrentarse a las dificultades, que uno tiene que ser competente en todas las materias y en todas las ocasiones, que la felicidad depende de la suerte y de factores ajenos a uno mismo, que todo el mundo debería amarnos, etc.
Según Ellis, existen al menos 12 tipos erróneos de pensamiento que están en la base de las conductas desadaptadas. Estas creencias irracionales juegan un papel importante en el malestar o distress subjetivo que experimenta el paciente, por tratarse de pensamientos catastrofistas, negativistas y proféticos.
Estos pensamientos irracionales deben ser sustituidos por otros más racionales y adaptativos a lo largo del proceso terapéutico.
Desde su experiencia clínica, Ellis (1970) considera que las ideas irracionales, que están en la base de la mayoría de los trastornos emocionales, son las siguientes:
1. Necesidad de aprobación. Es una necesidad absoluta para un adulto ser amado y aceptado por todos en cada una de las cosas que hace (en lugar de centrarse en la importancia que para sí mismo tienen las cosas que uno hace; buscando la aprobación de los demás por propósitos prácticos). Todo lo que hago debe ser aprobado por los demás. Muchas personas piensen: no debo mostrar mis miedos, mis problemas, etc.; son algo terrible que los demás no aprobarán. En lugar de pensar: ¿es importante para mí?, ¿necesito su aprobación?, ¿ellos me ayudarán?
2. La culpa y la condena. Tendencia a juzgar y condenar a los demás: ciertos actos son terribles o maliciosos y las personas que hacen tales actos deberían ser severamente castigados (en lugar de pensar que ciertos actos son inapropiados o antisociales y que las personas que hacen tales actos se comportan de forma estúpida). Tendencia a la autoculpa: si yo hago una cosa mal me sentiré culpable (en lugar de pensar: algunas veces no se actuar de forma apropiada).
3. La frustración conduce inexorablemente a la depresión. Es horrible cuando las cosas no son de la forma en que uno le gustaría que fueran (en lugar de la idea de que si algo es malo uno debería intentar cambiarlo o controlar las condiciones para que llegue a ser más satisfactorio y, si no es posible, sería mejor aceptar temporalmente su existencia).
4. El sufrimiento humano es inevitable, está causado externamente y nos viene impuesto por personas y eventos ajenos (en lugar de pensar que el malestar emocional está causado por la visión que uno tiene de las condiciones, los problemas, o la situación).
5. Ansiedad: debemos preocuparnos por las amenazas o peligros potenciales. Si algo es o puede ser peligroso o temible, uno se verá terriblemente afectado por ello (en lugar de la idea de que uno haría mejor plantándole cara y volviéndolo no peligroso; si afronto esta situación, tratando de darme ánimos, en lugar de estar preocupado por lo que pueda suceder, lo haré mejor; y esto hará disminuir la 'peligrosidad' de esta situación).
6. Es más fácil evitar que enfrentarse con las dificultades (en lugar de pensar que la forma más fácil puede convertirse de hecho en la peor a largo plazo).
7. Es necesario confiar en otros más fuertes o más poderosos que uno mismo (en lugar de la idea de que es mejor arriesgarse a pensar y actuar de forma independiente).
8. Miedo al fracaso y a la incompetencia. Aceptación de la realidad (los "debería"). Uno debería ser totalmente competente, inteligente y actuar perfectamente en todas las posibles áreas (en lugar de pensar que uno debe hacer todo cuanto le sea posible, aceptando que no es perfecto, es humano y comete errores). Yo debería ser competente en esta situación, en lugar de tener miedo. En lugar de pensar: no soy perfecto, pero debo hacer lo que pueda.
9. La carga de los traumas pasados sobre el presente. Si algo nos afectó fuertemente una vez en nuestra vida, nos afectará indefinidamente (en lugar de la idea de que uno puede aprender de sus propias experiencias pasadas, sin mantener prejuicios rígidos a partir de ellas).
10. Se debe tener un perfecto control sobre las cosas (en lugar de la idea de que el mundo está lleno de probabilidad y casualidad, pero que uno puede sin embargo disfrutar de la vida a pesar de ello).
11. La felicidad humana puede ser alcanzada sin esfuerzo, por inercia y sin hacer nada (en lugar de la idea de que los humanos tienden a ser más felices cuando están vitalmente absortos en propósitos creativos, o cuando están dedicados a personas o proyectos ajenos, los proyectos de cambio y las acciones que hay que llevar a cabo para ello nos ayudan también a disfrutar).
12. No se tiene control sobre las emociones propias y no se pueden evitar ciertas emociones (en lugar de pensar que uno tiene un enorme control sobre las emociones propias destructivas y que se puede optar por trabajar en cambiarlas hacia direcciones más positivas).
Resulta difícil describir con precisión una técnica compleja como ésta y éste tampoco es el ámbito adecuado. Pero si no se hace se corre el riesgo de que el lector perciba que más que tratarse de una técnica específica, con una serie de fases pautadas, nos encontremos ante una técnica cognitiva que resalta la habilidad personal del terapeuta y en la que se incluyen diversas estrategias que se utilizan también en otras técnicas, pero que ha sido pionera dentro de las técnicas de reestructuración cognitiva. Pero sólo podemos resaltar los puntos esenciales que clarifiquen al lector el tipo de intervención cognitiva que se lleva a cabo.
En la aplicación de esta técnica la tarea del terapeuta consiste en:
1. Informar al paciente de sus supuestos sobre el origen del problema.
2. Ayudarle a identificar sus pensamientos irracionales mediante auto observación y feedback. Para ello se utiliza la técnica A-B-C de Ellis. Donde A: experiencia o evento (A)ctivadores. C: (C)onsecuencia emocional. B: creencias ([B]eliefs). Entre A y C hay que buscar siempre B (creencias irracionales). El auto-registro debe recoger por lo tanto estas tres variables, las para que puedan ser observadas por el propio paciente y puedada así darse cuenta de la relación que existe entre las mismas.
3. Convencerle mediante la discusión de lo irracional de esas ideas y persuadirle para que las abandone.
4. Utilizar tareas para casa con el fin de ayudarle a recoger información sobre situaciones reales que nos permitan convencerle de que se trata de ideas irracionales y que son el origen de sus problemas.
Algunas de las estrategias utilizadas para llevar a cabo estas tareas son:
1. Modificar las atribuciones de causalidad con respecto a sus éxitos y fracasos.
2. Entrenamiento en intención paradójica sobre sus anticipaciones negativas.
3. Realizar experimentos a través de las tareas para casa que le ayuden a confirmar los supuestos de la técnica.
4. Reconceptualización de problemas.
5. Aceptación incondicional del paciente.
6. Discusión emotiva.
7. Técnicas de inundación por exposición abrupta a situaciones ansiógenas.
8. Imaginación emotiva para ponerse en las situaciones problema.
9. Activación del paciente mediante emociones tales como el humor y la vergüenza.
10. Role playing y práctica de conducta.
Como puede verse, la reestructuración cognitiva que se pretende está probablemente más apoyada en cambios emotivos que racionales (activación del paciente, imaginación emotiva, discusión acalorada, inundación, etc.) Esta técnica ha sido frecuentemente usada en clínica y ha tenido importantes repercusiones dentro de las técnicas cognitivas.
2.2. La terapia cognitiva de Beck
En el modelo de Beck también se concede un papel causal a las cogniciones sobre las emociones y la conducta; y los trastornos emocionales se consideran resultado de déficits o sesgos cognitivos, que conducen a interpretaciones de la realidad un tanto desajustadas. La principal implicación terapéutica es que al modificar las cogniciones disfuncionales, el malestar emocional puede ser aliviado.
El trabajo original de Beck se centra en la presencia de pensamientos irracionales en depresivos, en los que podemos encontrar la 'triada cognitiva' (cogniciones negativas sobre uno mismo, visión negativa del presente y pesimismo nihilista sobre el futuro).
Beck llama la atención sobre los pensamientos automáticos, que se caracterizan por:
1. Generalmente, no son vagos o mal formulados, sino específicos y discretos. Aparecen en forma de mensaje taquigrafiado, en el que sólo hay palabras esenciales.
2. No son el resultado de una deliberación, razonamiento o reflexión sobre algún suceso o tema. No hay una secuencia lógica de pasos, tal como ocurre en el pensamiento dirigido a un objetivo o la solución de problemas. Son espontáneos, parecen relativamente autónomos, ya que el paciente no hace esfuerzo por iniciarlos y, en los casos severos, resulta difícil evitarlos o desviarlos.
3. El paciente tiende a ver estos pensamientos automáticos como plausibles o razonables, aunque puedan parecer irracionales a cualquier otra persona. El contenido de los pensamientos automáticos, particularmente aquellos que son repetitivos y parecen ser más poderosos, es idiosincrático o muy personalizado, pero tiende a ser dramático y conminatorio.
Además de los pensamientos automáticos, Beck postula la existencia de estructuras cognitivas o esquemas. Estos esquemas son creencias desadaptadas que constituyen el conjunto de reglas que los individuos usan para estructurar sus experiencias.
Otro componente importante del modelo de Beck son los pensamientos deformados. Se trata de pensamientos erróneos formados a partir de ciertos sesgos o tendencias individuales en la interpretación de la realidad. Algunos de estos pensamientos deformados son los siguientes:
1. Inferencia arbitraria: Se saca una conclusión cuando falta evidencia, o existe evidencia en contra.
2. Sobregeneralización: Se extrae una conclusión definitiva universal (siempre, nunca, todos, nadie, etc.) de un pequeño dato.
3. Magnificación: Tendencia a exagerar la importancia de un pequeño suceso negativo. O por el contrario se minimiza la importancia de un evento positivo.
4. Deficiencia cognitiva: Se olvida un aspecto importante de una situación de manera que se fracasa al integrar o utilizar información relevante derivada de la experiencia.
5. Personalización: Tendencia a relacionar cualquier información con uno mismo aunque no exista ninguna base para hacer esta conexión.
6. Pensamiento dicotómico: Tendencia a categorizar casi todo en sólo dos categorías (bueno malo, agradable horrible, etc.)
Estos modos de interpretar la realidad se adquieren tempranamente y se convierten en automáticos, condicionando la experiencia.
En pacientes depresivos las interpretaciones que se encuentran se refieren a alguna pérdida, ya sea de una relación, de status o de eficacia. Mientras que los pacientes ansiosos tienden a interpretar las situaciones como peligrosas (por pérdida, daño, enfermedad o muerte). Esta percepción de peligro no suele ser realista, sino que se suelen cometer cuatro tipos de errores:
1. Sobrestimación de la probabilidad de un suceso temido.
2. Sobrestimación de la severidad de un suceso temido.
3. Infraestimación de los recursos de afrontamiento.
4. Infraestimación de las posibilidades de ayuda de otros.
No obstante, el contenido cognitivo difiere ligeramente de unos tipos de trastornos de ansiedad a otros:
1. Trastorno de pánico. Se caracterizan por el miedo a un ataque al corazón, a dejar de respirar, a volverse loco, etc., de manera que el paciente perdería el control sobre sus funciones mentales y físicas. Estos pensamientos negativos surgen por una falsa interpretación de algunos síntomas tales como palpitaciones, respiración agitada, etc.
2. Agorafobia. La ideación de aquellos pacientes que sufren agorafobia con trastornos de pánico es la que ya se ha señalado para los trastornos de pánico. Además, se piensa que la probabilidad de sufrir un ataque de pánico aumenta a medida que se esté más lejos de los puntos de seguridad (casa, hospital, estar acompañado, etc.).
3. Fobia social. Se caracteriza por un miedo exagerado a ser evaluado negativamente por otras personas de la interacción social. Continuamente se monitoriza su actuación, su conducta, en situaciones sociales.
4. Fobias simples. Las ideas reflejan una percepción exagerada del peligro inherente a una situación particular. Esta percepción de peligro suele ser dual: cuando el estímulo fóbico no está presente, el paciente reconoce la ausencia de peligro; esta percepción aumenta en presencia del estímulo fóbico.
5. Trastorno de ansiedad generalizada. Existe una gran diversidad de contenidos cognitivos entre distintos pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Beck clasifica estos pensamientos en cinco categorías: miedo al daño físico, enfermedad o muerte; miedo a la enfermedad mental; miedo a la pérdida de control; miedo al fracaso y a la incapacidad de afrontamiento; y miedo al rechazo, dominación o desprecio. Se trata en general de personas con dudas sobre su auto-valía y competencia que tienden a preocuparse excesivamente por casi todo.
6. Trastorno obsesivo compulsivo. Parece que la mayor diferencia entre obsesiones clínicas y personas normales se debe más al malestar que generan los pensamientos intrusivos que a la ocurrencia de tales pensamientos. Los pensamientos intrusivos actúan como estímulos cognitivos. En algunos individuos estos estímulos van seguidos de respuestas cognitivas (pensamientos automáticos negativos) y estas respuestas cognitivas son las que generan el malestar asociado con las obsesiones. El contenido de estas respuestas cognitivas se caracteriza por la tendencia a sentirse responsable o culpable por un posible agravio a uno mismo o a los demás.
7. Depresión. La principal disfunción observada en este desorden emocional está en el procesamiento de la información. Durante la depresión se habrán activado una serie de esquemas (formas de percibir la realidad que incluyen creencias y emociones) que acarrean emociones negativas relacionadas con los sucesos negativos, especialmente la tristeza y el estado de ánimo deprimido asociados con una pérdida. Los esquemas se adquieren tempranamente, pero suelen permanecer latentes o inactivos hasta que surgen situaciones que los evocan o activan; por ejemplo, cuando ocurren situaciones estresantes similares a las acarrearon su formación. Cuando se activan generan la depresión y se hace predominante la selección de información sesgada, favoreciendo o filtrando la percepción, así como la interpretación negativa y el recuerdo de los estímulos congruentes o asociados. Es decir, la persona deprimida modifica su interpretación de la realidad, por lo que está convencida de que su visión negativa es real. El contenido de los esquemas que generan depresión está constituido por lo que denomina la “tríada cognitiva“, que es la visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Además de estos esquemas, presenta una serie de distorsiones sistemáticas en el procesamiento de la información, entre las que destacan los siguientes tipos de pensamiento deformado: sobregeneralización, pensamiento dicotómico, inferencias arbitrarias, magnificación-minimización, abstracción selectiva y personalización.
8. Hipocondría. Predominan las falsas interpretaciones de sensaciones y signos corporales (de todo tipo, no sólo de respuestas de ansiedad) en términos catastróficos, a medio o largo plazo (no a corto plazo, como sucede en los trastornos de pánico).
Resumiendo mucho podríamos decir que la terapia cognitiva de Beck se caracteriza por las siguientes notas (Beck, 1988):
1. Está basada sobre un modelo cognitivo de trastornos emocionales.
2. Está basada en un modelo educacional.
3. Es breve y está limitada en el tiempo.
4. Se trata de un esfuerzo colaborativo.
5. El terapeuta usa fundamentalmente el método Socrático.
6. Es imprescindible una adecuada relación terapeuta paciente.
7. Se trata de una técnica estructurada y orientada al problema.
8. Los trabajos para casa son un aspecto esencial de esta técnica.
De acuerdo con Beck, esta terapia cognitiva se estructura fundamentalmente en dos fases:
1. Identificación de pensamientos negativos, y
2. Modificación de pensamientos negativos.
En la primera fase (identificación de pensamientos negativos) se usan diversas estrategias para entrenar al paciente en esta habilidad:
1. Discusión de experiencias emocionales recientes.
2. Escribir los pensamientos.
3. Revivir una experiencia emocional a través de la imaginación.
4. Role playing.
5. Exposición.
6. Cambios de estado de ánimo durante la sesión.
7. Determinación del significado de una situación.
En la segunda fase (modificación de pensamientos negativos), las estrategias que se usan son:
1. Demostración de la relación entre pensamiento y emoción.
2. Dar información sobre la ansiedad.
3. Tareas distractoras.
4. Listado de actividades.
5. Registro diario de pensamientos disfuncionales.
6. Experimentos conductuales.
7. Modificación de creencias o supuestos.
En palabras de Beck, "...la evidencia disponible sugiere que la terapia cognitiva es un enfoque prometedor para el tratamiento de la ansiedad, especialmente en trastornos no fóbicos. Sin embargo, una evaluación final sobre la efectividad de este enfoque debe esperar a la publicación de estudios a gran escala, bien conducidos y controlados." (Beck, 1988, p. 382)
2.3. La técnica de autoinstrucciones de Meichenbaum
Ellis habla de la autocharla o diálogo interno del paciente consigo mismo. Meichenbaum define las autoinstrucciones como una serie continua de afirmaciones para nosotros mismos, en las que nos decimos lo que hemos de pensar y creer e incluso cómo comportarnos. Mediante este monólogo interno, en base a pensamientos concretos que podemos controlar, influimos en nuestros pensamientos, sentimientos y comportamientos.
Se trata, por lo tanto, de una técnica de auto regulación verbal de la conducta. El entrenamiento en autoinstrucciones supone una reestructuración cognitiva y se aprende mediante modelado y ensayo de la conducta. El procedimiento a seguir que propone el autor es el siguiente:
1. El terapeuta ejecuta una tarea sencilla y se habla a sí mismo en voz alta.
2. El paciente imita la conducta del terapeuta, dirigido por las verbalizaciones de éste, que actúan como guía externa.
3. El paciente verbaliza en voz alta las instrucciones mientras ejecuta la tarea.
4. El paciente verbaliza subvocalmente las instrucciones mientras ejecuta la tarea.
Pero hoy en día, en personas adultas y con algún nivel cultural no se usa este procedimiento de cuatro pasos, sino que si se da información apropiada la persona que está siendo entrenada, directamente modifica su charla interna.
El adiestramiento en autoinstrucciones está diseñado para fomentar una actitud de resolución de problemas y engendrar estrategias cognitivas específicas que los pacientes pueden usar en diferentes momentos (valoración de la situación, afrontamiento, manejo de la ansiedad, autorrefuerzo, etc.) y en diferentes situaciones.
Esta técnica si se utiliza sola presenta problemas de generalización de las habilidades aprendidas a otras situaciones y problemas de mantenimiento. Por ello, se suele usar dentro de otras técnicas (como la inoculación de estrés) o en combinación con técnicas de resolución de problemas o de manejo de ansiedad.
2.4. El entrenamiento en solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried
En general, se puede afirmar que cuando nos encontramos con un problema que produce ansiedad suele haber una percepción de peligro que no es realista, sino que se suelen cometer cuatro tipo de errores o sesgos:
- sobrestimación de la probabilidad de que ocurra el problema
- sobrestimación de la severidad del problema
- infraestimación de los recursos de afrontamiento
- infraestimación de las posibilidades de ayuda de otros.
Para llevar a cabo una reestructuración de un problema muchas veces podremos aplicar las instrucciones dadas para la reestructuración de una situación.
En otras ocasiones habrá que llevar a cabo un entrenamiento específico en solución de problemas y toma de decisiones. Por ejemplo, cuando hay uno o dos tipos de problemas que se suelen repetir en diferentes ocasiones.
Para plantearse la solución de un problema que preocupa debemos contar, en primer lugar, con que se va a generar ansiedad y, en segundo lugar, con que es difícil ser concreto y objetivo en la búsqueda de una solución. Por ello, conviene ser sistemático y seguir un procedimiento reglado, con las siguientes fases:
1. Definición del problema. De manera clara, específica, operativa, sin mezclar con otros problemas, etc.
2. Listado de todas las posibles soluciones.
3. Lista de ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles soluciones.
4. Evaluación de las ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles soluciones.
5. Selección de la alternativa menos mala.
6. No volver atrás nunca en el proceso, si no se quiere caer de nuevo en la ansiedad, darle vueltas a las cosas sin llegar a decidir, etc.
2.5. La inoculación de estrés de Meichenbaum
La técnicas de manejo de ansiedad, como es este caso, se basan en el supuesto de que el paciente afrontará mejor la situación y su conducta en la misma será más adaptada si se amplía su repertorio de habilidades y destrezas para reducir o manejar su nivel de ansiedad.
La generalización de estas técnicas, adaptándolas a otras situaciones estresantes, incluyendo otras habilidades más generales ha dado lugar a otras técnicas de manejo de situaciones, como la inoculación de estrés.
Se trata de entrenar primero a los pacientes para que aprendan a:
- aplicar distintas estrategias y técnicas que le permitan mantener unos niveles moderados de ansiedad
- prevenir las consecuencias negativas del mantenimiento de niveles altos de estrés y ansiedad
- anticipar estrategias de reducción o control de ansiedad, aún antes de que llegue a producirse la reacción, ante los indicios internos o externos anticipadores de ansiedad
- desarrollar la sensación de que pueden controlar situaciones que antes eran incontrolables
Los objetivos del adiestramiento en inoculación de estrés por lo general son:
1. Enseñar a los pacientes la naturaleza del estrés y el afrontamiento
2. Adiestrar a los pacientes para que autocontrolen pensamientos, imágenes, sentimientos y conductas a fin de facilitar interpretaciones adaptativas
3. Adiestrar a los pacientes en la resolución de problemas, es decir, definición del problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluación de los resultados
4. Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulación de las emociones y las habilidades de afrontamiento propias del autocontrol
5. Enseñar a los pacientes la manera de utilizar respuestas desadaptadoras como señales para poner en práctica sus repertorios de afrontamiento
6. Ofrecer prácticas de ensayo >in vitro= imaginado y conductual y asignaciones graduadas >in vivo=, cada vez más exigentes, para fomentar la confianza del paciente y la utilización de sus repertorios de afrontamiento
7. Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos suficientes, comprensión de sí mismos, y habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar situaciones estresante (in)esperadas.
Meichenbaum propone una serie de orientaciones para la elaboración de programas de reducción y prevención del estrés:
1. Analizar lo que ha de enseñarse. La intervención ha de tener múltiples niveles.
2. Efectuar una evaluación cuidadosa para determinar si factores intra e interpersonales inhiben la puesta en práctica de las habilidades de afrontamiento del Paciente.
3. Establecer una relación de trabajo y utilizar al paciente y a otras personas importantes para él como colaboradores a fin de fijar, desarrollar, poner en práctica y evaluar el programa de adiestramiento.
4. Enseñar una gama de habilidades de afrontamiento que sea sensible a las diferencias individuales, culturales y de situación. Fomentar un repertorio de afrontamiento flexible.
5. Ser sensible al papel de los factores cognitivos y afectivos en el afrontamiento.
6. Seleccionar cuidadosamente las tareas de adiestramiento, haciendo que sean similares al criterio.
7. Adiestrar para la generalización: no esperarla. El adiestramiento debe hacer explícitos la necesidad y los medios de generalización.
8. Asegurar que el adiestramiento se orienta hacia el futuro, previendo e incorporando fracasos posibles y reales en el plan de adiestramiento. Incluir el adiestramiento para la prevención de recaídas.
9. Adiestrar en múltiples ambientes cuando sea posible, con varios terapeutas y sobre múltiples tareas. Hacer que el paciente se dedique a múltiples asignaciones graduadas en la clínica (por ejemplo, ensayo imaginado, representación de papeles) e in vivo. Utilizar la noción de graduación o inoculación como base del adiestramiento.
10. Asegurar que el paciente recibe y reconoce la información sobre la utilidad del adiestramiento. Hacer que se atribuyan las mejoras.
11. Hacer depender la duración del adiestramiento de un criterio basado en la actuación del paciente y no en el tiempo (por ejemplo, una serie fija de sesiones). Siempre que sea posible, incluir sesiones de consolidación, evaluaciones de seguimiento y programas prácticos
Para comenzar se llevaría a cabo una entrevista en la que se persiguen los siguientes objetivos:
1. Obtener ejemplos de acontecimientos y reacciones estresantes, e incrementar la con ciencia de los pacientes acerca de su contribución a la reacción de estrés
2. Evaluar las expectativas de los clientes acerca del adiestramiento
3. Proporcionar un análisis cognitivo funcional de los determinantes internos y externos de las reacciones estresantes, de modo que los pacientes puedan ser conscientes de las señales de baja intensidad que indican el inicio de tales reacciones
4. Examinar, de una manera colaboradora, los elementos comunes o temas presentes en las situaciones estresantes
5. Considerar con los pacientes el impacto que ejerce el estrés en su funcionamiento cotidiano
6. Formular, con espíritu de colaboración, objetivos de tratamiento y planes de adiestramiento)
En la primera fase, la fase de conceptualización el principal objetivo es preparar el escenario para las intervenciones posteriores, estableciendo una relación de trabajo en colaboración entre el paciente o pacientes y el terapeuta. El terapeuta utiliza una variedad de medios, entre los que figura la entrevista, la memorización de imágenes, el autorregistro, las evaluaciones conductuales y los tests psicológicos, a fin de recoger información sobre la naturaleza del estrés que sufre el paciente.
Esta información proporciona al paciente una reconceptualización de sus reacciones de estrés. El proceso de reconceptualización se complementa a veces con material bibliográfico. Este capítulo ha subrayado las directrices clínicas y el estilo del terapeuta necesarios para asegurar la colaboración y evitar la resistencia del paciente, facilitando su adhesión al tratamiento.
El principal objetivo de la segunda fase del adiestramiento en inoculación de estrés, llamada de adquisición de habilidades y ensayo, es ayudar a los pacientes a desarrollar y consolidar una variedad de habilidades de afrontamiento intra e interpersonales. Las habilidades de afrontamiento entrenadas surgen naturalmente del proceso de reconceptualización. Las técnicas de adiestramiento específicas revisadas incluyen el adiestramiento en relajación, los procedimientos de reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y el adiestramiento en autoinstrucciones.
Se hace hincapié en la necesidad de adaptar individualmente las intervenciones, puesto que en algunos casos la negación puede ser una respuesta de afrontamiento más adaptativa que los enfoques cognitivos más válidos. Se han revisado las directrices clínicas necesarias para llevar a la práctica esos modos de adiestramiento.
Por último, el objetivo principal de la tercera fase del entrenamiento en inoculación de estrés (aplicación y consolidación) es ayudar a los pacientes para que practiquen sus habilidades de afrontamiento tanto en las sesiones de adiestramiento como in vivo. Hasta aquí, hemos considerado técnicas como el ensayo imaginado y conductual, el modelamiento, la representación de papeles y la práctica graduada in vivo, y hemos revisado las orientaciones clínicas para la intervención con cada procedimiento. También hemos examinado el importante concepto de prevención de recaídas para fomentar sentimientos de eficacia y resistencia. El adiestramiento AIE puede extenderse en el futuro mediante el uso de sesiones de refuerzo e intervenciones de seguimiento y consolidación.
3. Prevención, mantenimiento y generalización
Las técnicas cognitivas son idóneas para resolver problemas de prevención, mantenimiento y generalización. La prevención de problemas futuros relacionados con el estrés puede llevarse a cabo mediante la implementación de nuevas habilidades cognitivas que doten al individuo de una mayor capacidad para afrontar cualquier tipo de problemas. A su vez, el mantenimiento de los logros terapéuticos ya obtenidos se va a conseguir mejor si el individuo abstrae un conocimiento general sobre lo aprendido, que le lleva a afrontar los problemas futuros de manera similar a como resolvió otros problemas del pasado. Finalmente, algo similar sucede al tener en cuenta la generalización de las soluciones alcanzadas en un contexto determinado a otros contextos nuevos.
3.1. Prevención
Si tomamos un modelo amplio de estrés y ansiedad, las labores de prevención se pueden realizar a dos niveles:
1. Reducir las experiencias traumáticas o los niveles de estrés en el ambiente.
2. Incrementar la resistencia al estrés o las habilidades de manejo de ansiedad, o llevar a cabo una reestructuración cognitiva para establecer una relación realista (adaptativa) entre la intensidad del estímulo estresante, su grado de peligrosidad, su probabilidad de ocurrencia, etc. y la reacción al mismo.
Las intervenciones en el nivel ambiental deberían ir dirigidas a remover los obstáculos, modificar las normas y costumbres, cambiar las actitudes culturales y los estereotipos que fomentan la ansiedad innecesaria.
Las intervenciones en el nivel individual pueden abordarse desde diferentes programas:
1. Programas de entrenamiento en afrontamiento de situaciones.
2. Inoculación de estrés.
3. Programas de fomento del apoyo social.
4. Reestructuración cognitiva y modificación de la valoración cognitiva de situaciones.
En general se informa al individuo que la ansiedad y el estrés dependen de múltiples factores, tanto situacionales como personales, por lo que son muchas las variables sobre las que se puede incidir para prevenir o reducir la ansiedad y el estrés.
A nivel personal y de manera muy general, si tenemos en cuenta ambos tipos de factores (situaciones e individuos) cabría señalar algunas variables importantes sobre las que podemos incidir.
3.2. Estrategias de mantenimiento y generalización
La generalización se refiere a la ocurrencia de pensamientos, conductas o estrategias, que habiendo sido aprendidos en el ambiente terapéutico o de aprendizaje, se extienden a diferentes circunstancias o situaciones de la vida cotidiana. El mantenimiento puede ser entendido como una generalización de los cambios en el tiempo.
En los tratamientos conductuales tradicionalmente se habla de la necesidad de programar estrategias de mantenimiento y generalización a lo largo del tratamiento para que las ganancias obtenidas en la clínica no se circunscriban a ese ambiente y ese momento. Para cumplir estos objetivos se usan especialmente las técnicas cognitivas y las tareas para casa.
Meichenbaum ha señalado que al promover el mantenimiento y la generalización es esencial que el cliente conozca los cambios que ha experimentado y que atribuya estos cambios a sí mismo, más que al terapeuta o a influencias ambientales externas. Así pues, se trata no sólo de producir cambios conductuales, sino de observar también cómo éstos son percibidos y organizados por el propio individuo. El cambio en la conducta no conduce automáticamente al cambio en el autoesquema (representación organizada del conocimiento, atributos y creencias sobre uno mismo).
En general se reconoce que podemos procesar información en dos modos: activo o automático. El primero requiere atención, el segundo no. El modo activo es reflexivo y utiliza elementos metacognitivos, es decir, el individuo es consciente de su actividad cognitiva y su regulación; el modo automático es rutinario y vulnerable a respuestas estereotípicas. Por lo tanto, el clínico debe promover el procesamiento activo más que el procesamiento automático, para lo cual debe dar información metacognitiva que ayude al paciente a autoobservarse y a comprobar las afirmaciones que le hace el terapeuta.
Es esencial para el mantenimiento y la generalización de resultados que en la fase de entrenamiento o aprendizaje se tengan en cuenta los siguientes aspectos generales:
1. Que el paciente llegue a dominar completamente las habilidades relevantes. El tratamiento intensivo es el mejor fundamento para la generalización y el mantenimiento del cambio conductual.
2. Aplicar estas habilidades a diferentes situaciones. Para ello habrá que entrenar al paciente sobre distintos modelos ideales, para diferentes condiciones estimulares, habrá que proponerle tareas para casa y, en general, utilizar técnicas cognitivas (entrenar los pensamientos adecuados, el pensamiento orientado a la solución de problemas generales, etc.) y conocimiento metacognitivo sobre su propia actividad mental y los cambios que están sucediendo en el.
3. Evaluar los progresos, relacionar los progresos con la teoría y la exposición razonada de la técnica.
4. Superar los obstáculos que van surgiendo, incluyendo entrenamiento en soluciones generales.
Las estrategias particulares que se suelen incluir para fomentar el mantenimiento y la generalización son:
1. Promover atribuciones internas (debidas al propio paciente) de cambio.
2. Entrenar en estrategias generales.
3. Identificar las barreras que se van encontrando.
4. Transferir la directividad desde el terapeuta al cliente.
5. Discutir la necesidad de continuar esforzándose por el cambio, en todo momento, aún después del tratamiento.
6. Planificar las situaciones de alto riesgo.
7. Ir desvaneciendo la frecuencia de las sesiones.
8. Trabajar sobre una gran variedad de objetivos.
9. Implicar al cliente en la planificación de la generalización y el mantenimiento.
10. Planificar la recuperación para el caso de recaída.
11. Discutir la aplicación de habilidades a situaciones no tratadas.
12. Listar los contactos que ayudan al paciente a sentirse mejor.
13. Modificar el ambiente para que se apoyen las nuevas conductas.
14. Enfocar los problemas como otros que se han aprendido a resolver.
15. Listar las personas que pueden ayudar a mantener las ganancias.
16. Practicar más allá del criterio (sobreaprendizaje).
17. Entrenar en ambientes naturales.
Para que los cambios conductuales acaecidos en el tratamiento se transfieran a otros ambientes y se mantengan en el tiempo será fundamental que se mantengan los cambios cognitivos y que se haya producido algún cambio en el estilo de vida. El paciente deberá luchar por mantener estos cambios. Ahora tiene normas generales para aplicar a situaciones particulares, pero deberá mantener una actitud activa si quiere seguir conservando sus ganancias terapéuticas.
4. Intervención cognitiva desde el enfoque de los sesgos cognitivos
El estudio de una realidad compleja, como es el ser humano o sus trastornos, ha estado históricamente ligado a una gran variedad de enfoques sobre la misma realidad, así como al abordaje multidisciplinar dentro de la ciencia. Los grandes modelos de tratamiento de los trastornos mentales (psicobiológico, conductual, cognitivo, humanista) inevitablemente tienen en cuenta la emoción y, especialmente, la ansiedad. Sin embargo, cada uno de ellos ha tomado aspectos parciales de la misma.
Así, el modelo biológico se ha centrado en la modificación del sustrato bioquímico que acontece en la ansiedad y en los trastornos de ansiedad, mediante el uso de fármacos. El modelo conductual se centró en la modificación de la conducta observable (e.g., de evitación) o en la falta de habilidades sociales y asertivas, mediante la exposición o alguna forma de aprendizaje como el entrenamiento conductual reforzado, el modelado, etc.; así como en la disminución de la activación fisiológica, mediante las técnicas de relajación.
Los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos contenidos y procesos cognitivos, a veces demasiado específicos, como las creencias irracionales de Ellis, o los pensamientos deformados de Beck, proponiendo una reestructuración o modificación de tales contenidos y procesos, que posteriormente se ha ido ampliando a otros procesos cognitivos más generales (como la atención) y sus sesgos (i.e., atencionales). Los modelos humanistas se centraron en la reflexión existencial sobre el yo, su desarrollo o involución, proponiendo como terapia una concienciación progresiva del problema, pero no están apoyados por la evidencia empírica.
En los últimos años, el enfoque cognitivo ha desplazado su interés desde los contenidos a los procesos y, más concretamente, hacia los sesgos cognitivos. La investigación experimental ha señalado la importancia de los factores cognitivos frente a otro tipo de factores como la hiperventilación y ha inspirado algunos modelos de intervención clínica que pueden ser utilizados en la reestructuración cognitiva de los trastornos de ansiedad, como veremos a continuación.
La Teoría de los Cuatro Factores
La Teoría de los Cuatro Factores de Michael Eysenck, toma el concepto de valoración cognitiva y defiende que la experiencia de la ansiedad depende de la valoración que hagamos (amenaza vs. no amenaza) de cuatro fuentes de información: la estimulación ambiental, la actividad fisiológica, la conducta y las cogniciones del individuo. La influencia de cada una de estas fuentes de información sobre la ansiedad que experimentamos es modificada por sesgos cognitivos (especialmente en la interpretación y la atención) o tendencias erróneas en el procesamiento de la información.
El sesgo cognitivo más importante es el sesgo interpretativo (la tendencia a interpretar la estimulación y eventos ambiguos de forma amenazante, aunque no lo sean). A su vez, la ansiedad depende también de la atención que prestemos a la amenaza (cuanto más tiempo dediquemos a atender y procesar información amenazante, para las cuatro fuentes de información, mayor será el nivel de ansiedad).
La ansiedad produce una serie de manifestaciones a nivel subjetivo, fisiológico y conductual, pero también algunos cambios en determinados procesos cognitivos, especialmente en el nivel de atención. La ansiedad es una reacción de preparación ante una alarma y, por lo tanto, está muy relacionada con la atención.
Por un lado, la ansiedad se produce en función del grado de atención que prestemos a estímulos neutros o a estímulos amenazantes. Si prestamos más atención a los estímulos amenazantes, que pueden estar presentes en una situación, surgirá una reacción de ansiedad; mientras que si prestamos más atención a los estímulos neutros de esa misma situación, estaremos más tranquilos. Por otro lado, cuando aumenta nuestro nivel de ansiedad, cambia también nuestro patrón de atención. En un primer momento, al ponernos nerviosos nuestra atención aumenta y se dirige a observar cualquier estímulo potencialmente amenazante, estamos hipervigilantes, disminuye el umbral de la alarma, y anticipamos posibles peligros aunque su nivel de amenaza sea pequeña. Si continúa nuestro estado de ansiedad y ya hemos detectado algún estímulo amenazante, nuestra atención se centrará prioritariamente en este tipo de estímulos, prestando menos atención a los que consideramos neutros o no amenazantes.
El sesgo atencional nos lleva a fijarnos fundamentalmente en los estímulos amenazantes de una situación, olvidando los estímulos neutros o positivos de la misma, lo que nos lleva a ponernos en alerta y aumentar nuestra ansiedad (pensamientos de temor, respuestas de activación fisiológica, conductas nerviosas). A su vez, si consideramos una amenaza nuestras propias manifestaciones de ansiedad o la pérdida de control sobre las mismas, nuestra atención tenderá a centrarse en dichas respuestas de ansiedad.
Cuando nuestra atención se centra prioritariamente en amenazas potenciales, sucede que nuestro pensamiento, los cambios fisiológicos de nuestro cuerpo, o nuestra conducta observable, comienzan a reflejar un aumento de respuestas de ansiedad. Así, por ejemplo, prestar mucha atención a ciertas respuestas fisiológicas de ansiedad (como la taquicardia, el temblor de manos, el sudor, etc.) hace aumentar la tasa de estas respuestas y nuestro nivel de ansiedad.
El sesgo interpretativo consiste en la tendencia a dar un significado de amenaza, e incluso de catástrofe, a aquellas situaciones o estímulos que podrían ser considerados como neutros o positivos. De esta manera, si el sesgo interpretativo es muy pronunciado en una persona, ésta tenderá a ver demasiados peligros o amenazas (y por lo tanto a reaccionar con más ansiedad) en muchas situaciones en las que otros individuos permanecen tranquilos y no disparan su respuesta de alarma.
Tanto el sesgo atencional como el sesgo interpretativo son considerados hoy como factores responsables o explicativos tanto del rasgo de ansiedad (la mayor o menor tendencia de las personas a reaccionar con respuestas de ansiedad), como de los trastornos de ansiedad.
En cuatro de los principales trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia específica) aparece un sesgo interpretativo relacionado con una de las cuatro fuentes de información.
El trastorno de pánico está relacionado con sesgos atencionales e interpretativos acerca de alguna sensación física ansiosa (activación fisiológica), de manera que las personas con este trastorno pasan mucho tiempo atendiendo estas respuestas fisiológicas, o los cambios que sufren (aumento de la tasa cardiaca, dificultades para respirar, problemas para tragar, etc.), información que es interpretada erróneamente, en términos de gravedad extrema.
La fobia social se explica por los sesgos cognitivos centrados en la propia conducta que se desarrolla en situaciones sociales (errores, inhibición, etc.). A la conducta social propia se le presta demasiada atención, a la vez que se considera inapropiada y valorada negativamente por los demás (aunque esta valoración atribuida a los otros es en realidad una autovaloración).
Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo presentarán mayor sesgo de atención centrado en algunos pensamientos que intentan controlar (daño a otros, sexualidad no aprobada, contaminación, etc.), de manera que dedicarán mucho tiempo a estos pensamientos que les producen una considerable ansiedad, debido a que dan importancia al hecho de pensarlos y no poder controlarlos o conceden la misma relevancia a los pensamientos no deseados (e.g., clavar un cuchillo a un ser querido) que a poner en práctica la conducta (interpretan erróneamente esta actividad de pensar en ciertas ideas que rechazan). Así, hay pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo que consideran igual de grave el pensar algo contra alguien que hacerlo (sesgo fusión pensamiento-acción). Ello les produce ansiedad e intentan suprimir esos pensamientos, pero como no pueden conseguirlo, pasan mucho tiempo pensando en lo que no quieren pensar, lo cuál les produce mucha activación fisiológica y evitación de situaciones que están asociadas con los pensamientos intrusivos (e.g., quedarse a solas con su bebé).
En el trastorno por estrés postraumático los sesgos cognitivos de atención e interpretación se centran en la situación traumática y estímulos asociados (e.g., recuerdos), lo que produce temor, activación fisiológica, evitación, etc. Cuando en una situación determinada está presente algún estímulo relacionado con el trauma, la atención se centra en dicho estímulo, cuya sola presencia provoca la reacción de ansiedad o miedo, como consecuencia de la interpretación que se hace del mismo y de la experiencia pasada con el mismo.
Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva debe ir más allá de los modelos cognitivos de Ellis y Beck de hace más de treinta años, pues la investigación no se detiene y no ha parado de aportar nuevos modelos que pueden ser aplicados en la práctica clínica. Los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos contenidos y procesos cognitivos, a veces demasiado específicos, como las creencias irracionales o los pensamientos deformados, proponiendo una reestructuración o modificación de tales contenidos y procesos, que posteriormente se ha ido ampliando a otros procesos más generales, como la valoración o la atención.
La investigación científica reciente sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad ha desarrollado una línea de investigación que se centra en el desarrollo de modelos de vulnerabilidad cognitiva de estos trastornos, su contrastación empírica, el desarrollo de una terapia de reestructuración cognitiva basada en dichos modelos, y la demostración de la eficacia de esta técnica de tratamiento.
Esta línea se va enriqueciendo progresivamente con nuevos resultados y promete mejorar el tamaño del efecto hasta ahora conseguido con las técnicas cognitivo-conductuales, ya de por sí elevado.
A pesar de que estos tratamientos psicológicos, basados en la reestructuración cognitiva de los sesgos cognitivos cometidos en el procesamiento de información, están empíricamente validados y han demostrado ser más eficaces que el tratamiento convencional para reducir o eliminar los trastornos de ansiedad, existe una brecha importante entre la investigación y la práctica clínica, que deberíamos intentar reducir.
La presente propuesta de intervención basada en la reestructuración cognitiva (pero apoyada también en la relajación y las técnicas centradas en la conducta) pretende ser una herramienta de ayuda para este objetivo.
En la práctica, para desarrollar la intervención cognitiva, se trata de identificar y modificar los contenidos de la experiencia consciente (pensamientos, imágenes, sensaciones, etc.), así como los procesos cognitivos (atención, interpretación, memoria, atribución, etc.) que supuestamente están implicados en la reacción emocional (i.e., ansiedad) o en su regulación.
Este procedimiento de reestructuración cognitiva implica diferentes actividades que son útiles para ayudar a los pacientes a:
(1) adquirir la información necesaria para que les permita identificar las emociones específicas que les afectan, como la ansiedad, en todas sus manifestaciones (subjetivas, fisiológicas, conductuales);
(2) buscar los contenidos y procesos cognitivos que pueden estar en la base de estas emociones, como los pensamientos negativos, la valoración cognitiva, los sesgos cognitivos o las atribuciones;
(3) identificar posibles sesgos cognitivos o alteraciones (atención, interpretación, memoria, atribución, solución de problemas, etc.), pensamientos automáticos negativos, pensamientos distorsionados, autoinstrucciones erróneas, creencias irracionales desadaptadas, esquemas disfuncionales, etc.;
(4) modificarlos mediante el uso de información adecuada, entrenamiento en autoobservación (para detectar y tener presente el papel de las cogniciones sobre la emoción y la conducta), fomento de habilidades de razonamiento, generalización, reinterpretación y modificación de pensamientos o autoinstrucciones (trabajando en cada sesión con muestras de sus problemas cotidianos recientes), aprendizaje de habilidades para contrastar posibles errores subjetivos con datos de la realidad social (i.e., analizar probabilidad subjetiva versus real de que sucedan acontecimientos amenazantes que perturban la tranquilidad), adquisición de destrezas para el manejo y redirección de la atención (mediante la repetición de ejercicios de focalización de la atención en estímulos neutros o positivos), reforma de estilos de procesamiento de información (entrenando repetidamente nuevos procedimientos de solución de problemas, nuevas formas de realizar atribuciones causales, habilidades para analizar la información o el fomento de la reflexividad frente a la impulsividad), etc.
El modelo teórico aquí propuesto ha sido utilizado como base de la reestructuración cognitiva aplicada en diferentes trastornos de ansiedad con buenos resultados y puede esquematizarse como muestra la Figura siguiente.
Véanse los artículos
"Doce sesiones de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno de pánico con agorafobia".
"Perspectivas cognitivas en el tratamiento de la fobia social: estudio de un caso clínico".
"Reestructuración cognitiva: un caso de estrés postraumático".
"Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno de ansiedad generalizada".
“Un caso de trastorno adaptativo con ansiedad: evaluación, tratamiento y seguimiento”.
A) Información
La información que el psicólogo suministra al paciente es esencial para la comprensión del problema: en qué consiste (i.e., alta ansiedad de evaluación, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico con agorafobia), cuáles son sus manifestaciones en los tres sistemas de respuesta, qué emociones están implicadas (e.g., ansiedad, vergüenza, asco, culpa), cuáles son las situaciones temidas, qué cogniciones están en la base de esas respuestas emocionales, cuáles son los procesos cognitivos alterados, cómo se pueden modificar esos sesgos cognitivos, si ha habido condicionamiento directo de respuestas fisiológicas, cuáles han sido los intentos de regulación emocional fallidos (i.e., intentos de supresión de pensamientos, evitaciones), cuáles han sido las consecuencias de éstos (i.e., aumento de activación fisiológica, reforzamiento del temor a la amenaza), etc.
Además, esta información que se da en consulta habrá que reforzarla con toma de apuntes, esquemas, libros de autoayuda que aclaren toda esta información, faciliten ejemplos, pongan tareas, etc. (Cano-Vindel, 2004; Peurifoy, 1993). Estos libros son de gran ayuda si se usan como tareas de lectura para casa que refuerzan la información que se proporciona en la consulta y sirven de herramienta al paciente para descubrir y analizar sus problemas, así como para hacer práctica en ejercicios de modificación de pensamientos y sesgos cognitivos. Si el paciente usa esta herramienta durante muchos meses, podrá ir integrando mucho mejor la información que le damos, haciéndola suya y permitiéndole tener a mano un instrumento de análisis y solución de algunos problemas de ansiedad que tienen su origen en una actividad cognitiva alterada. Ello le puede dar más autonomía y seguridad, además de ayudarle a modificar procesos de pensamiento erróneos y a adquirir nuevas habilidades cognitivo-emocionales que le serán muy útiles para aprender a manejar sus emociones y especialmente su ansiedad.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que, aunque la información es necesaria para llevar a cabo la reestructuración cognitiva, no es suficiente (Olivares, Rosa-Alcázar, & Olivares-Olivares, 2009). Un paciente no se cura sólo trabajando un par de libros, ni siquiera con un par de libros y un terapeuta que no sepa dirigir el tratamiento o no esté especializado en las relaciones entre cognición y emoción. El proceso psicoeducativo es más complejo que leer un libro o escuchar unas charlas a un psicólogo. Una cosa es leer o escuchar información (que se olvida rápidamente, si no se trabaja con ella) y otra cosa es aprender o desarrollar habilidades a partir de esta información. Por ejemplo, la información necesaria para aprender a conducir se podría leer en unos folios, pero mejor si nos la explican dentro de un coche y podemos practicar con los pedales y cambios de marchas; sin embargo, con esto no hemos aprendido a conducir y menos aún nos hemos quitado el miedo a conducir o hemos desarrollado reflejos automáticos para la conducción.
B) Auto-observación
El siguiente paso en la reestructuración cognitiva es el entrenamiento en observación, que podemos llevar a cabo casi en paralelo con el desarrollo del paso anterior. Este entrenamiento en observación es un objetivo que no se consigue simplemente con un autoregistro, sino que se trata de un aprendizaje complejo que puede abarcar la adquisición y manejo de muchos constructos cognitivos (los que necesite cada paciente), como son los sesgos interpretativos y atencionales, pensamientos deformados, autoinstrucciones, valoración cognitiva (amenaza o desafío), atribuciones de causalidad, expectativas, esquemas disfuncionales, autoeficacia percibida, autoestima, metacognición, ideas irracionales, etc. Para adquirir la habilidad necesaria para observar y, al menos, comenzar a manejar estos constructos, se pueden utilizar diferentes tareas que vamos a mencionar a continuación.
1. Enseñar a analizar las situaciones emocionales desde un enfoque cognitivo-emocional (modelo de la valoración, de sesgos cognitivos,…). Se analizan las situaciones emocionales más significativas vividas en la última semana, usando los modelos que ya hemos explicado o que introducimos para analizar cada situación (detección de valoraciones amenazantes, de sesgos cognitivos, etc.). También debemos tener presente la posible existencia de acontecimientos relevantes previos que han supuesto un aprendizaje o cambio (cambios que se han producido desde entonces), como por ejemplo condicionamiento directo (pavloviano) de respuestas fisiológicas o haber vivido situaciones traumáticas. Cuando hay condicionamiento directo o experiencias traumáticas, el aprendizaje no es sólo cognitivo y, por lo tanto, el tratamiento va exigir otras normas de reaprendizaje (seguramente será más necesaria la exposición, aunque primero trabajemos la reestructuración cognitiva).
2. Demostrar, con ejemplos y en la práctica, cómo: (a) si se cambian las cogniciones (e.g., reducir la atención y la magnificación al estímulo temido), se modifica la emoción y la conducta; (b) si se interpreta el inicio de un proceso de activación fisiológica como un grave problema, se dispara la ansiedad (alerta ante un problema) y aumenta más la activación fisiológica (efecto espiral); (c) en cambio, si queremos que no se siga haciendo más grande esa espiral e invertir el proceso, es necesario reducir los sesgos de atención e interpretación; (d) si se trabaja con una menor intensidad emocional, se manejan mejor las cogniciones y la conducta; (e) si se actúa con una conducta acorde a la situación, se aprende a manejar mejor las cogniciones y la emoción; (f) si el sesgo cognitivo se centra en otra fuente de información (modelo de Eysenck) surgen casos diferentes al suyo (problemas que él no tiene, pero comprende cómo se desarrollan); (g) se han resuelto casos similares al suyo y casos diferentes con valor pedagógico (porque a él no le sucede ese problema, sino que lo domina); (h) los problemas pueden parecer más claros si utilizamos metáforas adecuadas y esto nos puede motivar, transmitir buenas expectativas y ayudarnos a actuar mejor.
3. Utilizar ejemplos en los cuáles el paciente se maneja bien y son similares a aquéllos en los que hay problemas: (a) analizar los modelos en los que se comporta bien (usando los mismos modelos de cognición-emoción; por ejemplo, pánico vs. fobia social); (b) persuadir de que se puede aprender de nuevo a manejar bien las emociones y conductas desadaptadas (como se manejaban antes de haber desarrollado un aprendizaje cognitivo-emocional erróneo), aplicando los mismos modelos que explican el desarrollo del problema.
4. Resaltar siempre el modo de trabajo: (a) hay que repasar los libros de autoayuda y los apuntes tomados en consulta (es necesario repetir la información para modificar hábitos cognitivos erróneos, formas de pensar equivocadas); (b) los modelos teóricos sirven de guía para la práctica; (c) la práctica conduce al desarrollo de habilidades, adquisición de seguridad y manejo de las emociones o conductas que antes se evitaban o eran un problema. Pero la práctica en la vida cotidiana y la adquisición de habilidades (i.e., sociales) también ayudan a reducir los sesgos cognitivos.
C) Reestructuración
Después de haber aprendido a observar lo que hacemos mal pueden suceder dos cosas: (1) que podamos resolver en el mismo acto el problema, cambiando automáticamente nuestros errores; o (2) que aunque sepamos qué hacemos mal y qué debemos cambiar, no seamos capaces de modificarlo inmediatamente, porque se requiera que tengamos que hacer prácticas y desarrollar habilidades complejas. Por ejemplo, para una determinada persona que no es miedosa, no es lo mismo que le digan que el estruendo que ha oído en casa, estando a solas, ha sido un pequeño accidente (y no se trata de ladrones que han entrado en casa), frente a que le digan que debe comer un alimento que le da mucho asco, porque lo comen otras personas y es muy nutritivo. En éste último caso se requerirá algo más que información para cambiar la emoción y la conducta; además, probablemente los cambios en este caso no se conseguirán inmediatamente.
¿Qué habilidades se pueden necesitar en la reestructuración cognitiva para reducir los principales sesgos o errores cognitivos? El paciente puede requerir el desarrollo de muy diferentes habilidades, que pueden ser entrenadas en el proceso de reestructuración cognitiva: (1) entrenamiento en análisis y reevaluación cognitiva de amenazas para transformarlas en desafíos (revaloración cognitiva); (2) entrenamiento en focalización de la atención (entrenamiento en eliminación de anticipaciones negativas, entrenamiento en atención a estímulos neutros o positivos y reducción de la priorización de información negativa); (3) entrenamiento en solución de problemas; y (4) entrenamiento en mejora de la seguridad, autoeficacia percibida y autoestima (autovaloración).
Veamos brevemente algunas indicaciones sobre cómo entrenar estos cuatro tipos de habilidades que permiten reducir los sesgos cognitivos.
1. Desarrollo de habilidades para la revaloración de la amenaza. Hay muchas formas de reducir la amenaza subjetiva, pero básicamente consisten en contrastar la percepción del paciente con la realidad. Esto se puede conseguir haciendo una serie de preguntas que lleven a plantearse las consecuencias que realmente pueden acontecer si se afronta la situación amenazante. Por ejemplo, si una persona tiene mucha ansiedad para hablar en público y le preguntamos qué sucedería si tuviese que afrontar esta situación, es probable que su primera respuesta sea del tipo “me muero”, cuando en realidad sólo experimentaría ansiedad, vergüenza, etc. A través de una serie de preguntas adecuadas podemos conseguir que piense en las consecuencias reales y las valore correctamente y no de forma catastrófica. En este sentido es útil el modelo de Beck sobre valoración cognitiva de la amenaza, que señala que en las situaciones que provocan ansiedad exagerada suele haber una percepción de amenaza poco adaptativa, en la que se suelen cometer cuatro tipos de errores: (a) sobrestimación de la probabilidad de ocurrencia de un suceso temido; (b) sobrestimación de la severidad de un suceso temido; (c) infraestimación de los recursos de afrontamiento; y (d) infraestimación de las posibilidades de ayuda por parte de otros (apoyo social). La revaloración de la amenaza se llevaría a cabo mediante la contrastación empírica y el razonamiento de cada uno de estos cuatro errores: (a) para reducir el primer error, “¿cuál es la probabilidad de que suceda la amenaza?, se utiliza el razonamiento y la contrastación empírica (se lleva a cabo una valoración subjetiva de la probabilidad, valorando de 0 a 100; se estiman datos de la realidad, se usan datos estadísticos para calcular la probabilidad real; la diferencia entre ambas estimaciones es un sesgo interpretativo, que suele ser muy grande y hay que reducir); (b) para el segundo tipo de error “¿cuáles son las consecuencias si sucede?”, se procede análogamente (valorar importancia de las consecuencias subjetivas (0-100), comparar con reales; un ejemplo de valoración subjetiva es “si tengo que hablar en público me muero”; cuando la consecuencia real es “temo hacer el ridículo”; ¿cuánta importancia tiene para mí el ridículo?, ¿qué pierdo realmente si evito?); (c) para corregir el tercer error “¿qué puedo hacer yo frente a la amenaza?”, se debe contrastar la valoración subjetiva de recursos para afrontar la situación temida con los recursos que usa en otras situaciones que no teme y en las que se maneja correctamente; y (d) para modificar el cuarto tipo de error, conviene hacer que se pregunte ¿a quién puedo pedir ayuda?, señalando que el apoyo social es esencial para amortiguar los problemas.
2. Desarrollo de habilidades para el manejo de la atención. ¿Qué debe hacer un paciente para conseguir una reducción importante del sesgo atencional? Para reducir el tiempo de atención centrada en amenazas es útil: (a) recordar que la atención a una respuesta autonómica cambia la tasa de respuesta, aumenta la preocupación e inicia el proceso en espiral; (b) recordar que la atención a los pensamientos negativos, las preocupaciones, etc. incrementa activación fisiológica; (c) hay que intentar sustituir la atención, el repaso, la rumiación de pensamientos negativos por autoinstrucciones positivas, racionales; (d) realizar actividades que exijan alta atención (conversar, o imaginar, p. ej.), que sean incompatibles con dedicar una alta atención al problema (activación fisiológica, la propia conducta, etc.) y restar importancia a la atención residual hacia el problema; (e) tener siempre presente que hay una regla de oro para reducir el sesgo atencional, “debemos centrar la atención en la tarea (e.g., el examen), no en la ansiedad (los síntomas)”; (f) no empeñarse en rechazar pensamientos intrusos, sino aprender a funcionar a pesar de ellos; es mejor restarles importancia y habituarse al hecho de que puedan aparecer, sin que se desaten emociones.
3. Desarrollo de habilidades para la solución de problemas. El entrenamiento en solución de problemas (D’Zurilla y Goldfried, 1971) (Goldfried y Goldfried, 1975) sigue una serie de pautas tradicionales que son bien conocidas. Se comienza por explicar que la toma de decisiones y la solución de problemas generan ansiedad, por lo que conviene aprender un proceso que simplifique el tiempo que tomamos para realizar esta actividad cognitiva. La práctica de las cinco fases que describiremos a continuación generará nuevas habilidades de solución de problemas que sustituirán al proceso que seguía habitualmente el paciente, que adolecía de algún error (i.e., analizar indefinidamente las alternativas y no elegir una o volver atrás en el proceso). Fase 1. Definición y formulación del problema (recoger información, comprender el problema, buscar causas reales que están creando y manteniendo el problema, descomponer y analizar el problema, definir el problema. Fase 2. Propuesta de soluciones alternativas (elaborar las posibles salidas al problema, no entrar a discutirlas). Fase 3. Evaluación de las alternativas (analizar los pros y contras de cada alternativa, tener en cuenta que las anticipaciones de problemas generan ansiedad. Fase 4. Toma de decisión (elegir la alternativa “menos mala”, tener en cuenta que no existe una que sea la solución perfecta, no volver atrás en la toma de decisiones –regla de oro-, elaborar un plan de actuación, predecir consecuencias). Fase 5. Ejecución y verificación (puesta en marcha del plan de actuación, evaluación de los resultados).
4. Desarrollo de habilidades para una correcta autoevaluación (autoeficacia percibida y autoestima). Muchos pacientes cometen algunos sesgos cognitivos en la valoración de su capacidad para realizar una tarea (autoeficacia percibida) o la valoración de sí mismo y su trayectoria en las diversas facetas de la vida (psicológica, social, familiar, académica, profesional, económica, etc.). Cómo mejorar el autoconcepto o la autoeficacia percibida: (a) se debe favorecer la motivación para realizar actividades, pues el ser humano se valora más cuando permanece activo; (b) realizar o haber realizado múltiples actividades deseadas, nos ayuda a valorarnos mejor; (c) procurar hacerlas bien, pues los fracasos nos pasan factura en este sentido; (d) no basta con hacer diferentes actividades y hacerlas bien, sino que hay que saber valorar correctamente los resultados (muchas veces nos encontramos con sesgos valorativos hacia la baja); (e) realizar atribuciones correctas (los éxitos deben ser interpretados en términos de atribuciones internas, no externas, aunque a veces pueda influir algo la suerte o el apoyo social, pues estos factores son siempre temporales, y nosotros estamos revisando la valoración de toda una vida; (f) saber reforzarse por los aciertos (es mejor hacer las cosas por satisfacción o refuerzo que por obligación, sin ningún tipo de satisfacción) y corregir los errores (premiarse por el esfuerzo, aunque no se pueda premiar por el resultado; analizar y corregir errores de cara al futuro); (g) experimentar satisfacción y bienestar (algunas personas tienen temor o no saben experimentar satisfacción por los logros); (h) saber generalizar a otras actividades, habilidades o esfuerzos (si he realizado este tipo de actividad, pero no esta otra, que es similar, debo sentirme capaz también de hacer esta otra, u otras tareas similares).
Para llevar a cabo correctamente todo el proceso de reestructuración cognitiva se requieren algunas habilidades del terapeuta. Por ejemplo, debe tener una sólida formación actualizada en las relaciones sobre cognición y emoción, debe tener práctica en el manejo de esa información, poseer habilidades de análisis de los problemas, manejo de sus propias emociones, cierta experiencia de vida y grandes dotes de persuasión. Pero el tema de las habilidades del terapeuta excede los objetivos de este artículo, por lo que vamos a hacer sólo un breve comentario sobre la persuasión.
En la aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva se requiere capacidad de persuasión que se puede conseguir si desarrollamos de varias formas el esquema “información - razonamiento - contrastación". Por un lado damos información sobre el tema que queremos convencer, a continuación desarrollamos una serie de razonamientos lógicos y finalmente buscamos datos en la realidad que respalden lo que defendemos. Este procedimiento será especialmente útil si hacemos: (a) pronóstico de mejoras (con el fin de aumentar las expectativas de un resultado positivo en el tratamiento); (b) fijamos un límite de tiempo para conseguir ese resultado (damos información de otros casos, razonamos buscando equivalencias con su caso, y finalmente buscamos datos que reflejan ya alguna mejora); (c) hacemos una exposición de modelos que han alcanzados los objetivos y resaltamos los factores que han conducido al éxito; y (d) proporcionamos información sobre el proceso terapéutico, resaltando los logros alcanzados (por pequeños que sean) y se hace ver que los logros definitivos simplemente requieren más tiempo de entrenamiento. Otras herramientas que se utilizan para mejorar la persuasión son: el diálogo socrático, la intención paradójica, la modificación de estados de ánimo y la modificación de actitudes.
Por último, señalar algo que es indiscutible: la reestructuración cognitiva no está reñida con el entrenamiento conductual, sino que se complementa con él y forma parte de su desarrollo.
Así, por ejemplo, en la reestructuración cognitiva es necesario resaltar la necesidad de exponerse a las situaciones temidas, acercándose a los estímulos que provocan la ansiedad (bajo situación de control), todo ello siguiendo el principio de aproximaciones sucesivas (poco a poco) y el principio del refuerzo (es importante premiarse por los éxitos, aunque sean pequeños, y corregir los errores ante los fracasos, en lugar de castigarse). Al exponerse a la situación ansiógena, bajo estas condiciones de control, se produce habituación o disminución de la respuesta de ansiedad, y se consolida el proceso de reestructuración cognitiva. Sobre este punto es necesario subrayar las diferencias teóricas y prácticas de la exposición entendida desde el modelo conductista tradicional y modelo cognitivo actual. Así, desde el primero, se pide al paciente que durante la exposición no deje de pensar en la amenaza; mientras que desde el segundo, se le pide que maneje su sesgo de tipo atencional, justo al contrario. Para una discusión sobre este tema véase el artículo de Dongil-Collado y Wood (2009). En resumen, podríamos decir que muchas veces el tratamiento eficaz debe incluir exposición a estas situaciones que el paciente evita, pero la exposición por sí misma no siempre cura. A veces, produce el efecto contrario y sensibiliza. Para que la exposición sea eficaz, el paciente debe tener información y cierta sensación de control durante la exposición, por lo que primero debe llevarse a cabo la reestructuración cognitiva.
Otro ejemplo, además de la reestructuración cognitiva, pude ser necesario la modificación de diferentes conductas y reorganización del estilo de vida en personas con estrés. Además de reestructurar los procesos cognitivos de atención, interpretación, solución de problemas, etc., con frecuencia es necesario reorganizar las preocupaciones, las emociones, la conducta y el estilo de vida, aprendiendo a: (a) marcar horarios, pautas de trabajo y descanso; (b) mejora de la gestión del tiempo y la organización; (c) clarificación y jerarquización de objetivos; (d) reducción del perfeccionismo en el trabajo y en el ocio (deporte, relaciones sociales), “aprender a no hacerlo todo perfecto”; (e) mejora de las habilidades sociales en el ámbito laboral, familiar y social; y (f) mejora de las habilidades de comunicación con los demás.
El tratamiento aquí descrito consiste en un aprendizaje con las técnicas cognitivo-conductuales, especialmente la reestructuración cognitiva, desde un enfoque cognitivo-emocional. La experiencia práctica nos indica que se necesita un tiempo aproximado de unos pocos meses: en los casos menos graves, a los 3 meses una gran mejoría; a los 6 meses el alta. Lo habitual es que al cabo de unas 10 sesiones, una por semana, se comience a disminuir la frecuencia –una sesión cada dos semanas-, si el paciente ha adquirido ya las herramientas de entrenamiento y las practica con la regularidad deseada. Esta intervención produce excelentes resultados en la práctica clínica, que se mantienen en el tiempo sin recaídas, como puede verse en los informes de casos publicados que han sido tratados con este protocolo de intervención (ver párrafo siguiente), aunque se requiere investigación con diseños más exigentes (ensayos controlados aleatorizados). Lo que viene a suceder en esta intervención se explica perfectamente por un proceso de aprendizaje progresivo de la regulación emocional y un mejor manejo cognitivo-emocional. Por el contrario, el paciente antes de llegar a la consulta estaba desarrollando un aprendizaje que le llevaba a generar mucha ansiedad, cada vez más, así como a mantenerla. Digamos que estaba trabajando en la dirección opuesta a sus objetivos.
