Manejo de los trastornos de ansiedad

Desafortunadamente, muchas de las personas que padecen estos trastornos de ansiedad no cuentan con la información justa y necesaria para entender de forma clara y concisa cómo y/o por qué se ha producido su trastorno mental, qué lo está manteniendo y/o empeorando, a quién se deben dirigir para recibir el tratamiento más eficaz y empíricamente validado, lo que suele generar altos niveles de frustración y desesperanza.

Con el tiempo, si se carece de dicha información, las emociones de ansiedad, miedo, ira y tristeza suelen aumentar e incluso hacerse crónicas, aumentando la probabilidad de comorbilidad (presencia de dos o más trastornos independientes en un mismo sujeto) lo que empeora aún más si cabe la situación.

A pesar de que mucha gente con trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos o alteraciones del sueño, por poner algunos ejemplos, acuden a distintos especialistas buscando desesperadamente una solución a su problema, no siempre se les informa adecuadamente sobre su enfermedad.

Lo más habitual es que su médico de cabecera u otro especialista les receten ansiolíticos o antidepresivos, que constituyen únicamente tratamientos sintomáticos, es decir, no inciden sobre la base del problema y por lo tanto no suelen curar a largo plazo, especialmente los tranquilizantes. Además del elevado coste que comportan las visitas y pruebas médicas, los pacientes se van a su casa sin que nadie les haya explicado qué es lo que realmente está manteniendo el problema y qué pueden hacer para atajarlo desde la raíz.

Algunos pacientes, abrumados por la desesperación y la falta de conocimiento, recurren a la fitoterapia (uso medicinal de las plantas) como remedio contra la ansiedad y el estrés, creyendo que son menos perjudiciales que los fármacos. Quisiéramos señalar que para que un medicamento o unas plantas medicinales puedan ser comercializados deben ser evaluados y autorizados previamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), tal y como se establece en la Ley del Medicamento. Algunas plantas o hierbas medicinales no sólo son de escasa eficacia sino que presentan unos elevados niveles de toxicidad, con resultado de muerte en algunos casos, especialmente si se mezclan entre sí o con fármacos.

Algunos productos distribuidos habitualmente en herboristerías y parafarmacias con nombres tan atractivos como amapola de California, equinácea, ginkgo biloba, oronja verde, hamamelis o pasiflora, entre otras casi 200 plantas, fueron retiradas por Sanidad en el año 2004, ya que, o son tóxicas o presentan la capacidad de interaccionar con distintos medicamentos y generar efectos nada deseables.

Por ejemplo, el hypericum perforatum o hierba de San Juan puede provocar una disminución de las concentraciones plasmáticas y una pérdida del efecto terapéutico de los antirretrovirales, u ocasionar una pérdida del efecto anticonceptivo cuando se utilizan anticonceptivos orales, etc.

En cambio, la información sobre el funcionamiento de las emociones, especialmente la ansiedad y el estrés, es esencial para aprender a manejar estos primeros síntomas, mientras que acudir a los tranquilizantes supone comenzar una carrera en la que el individuo produce sus propios síntomas como consecuencia de su estrés, su estilo de vida, sus sesgos cognitivos (magnificación de los problemas, focalización de la atención en los mismos) y otros factores que podría cambiar con un entrenamiento adecuado, pero se limita a reducir la intensidad de dichos síntomas sin atender a los factores que los producen.

A su vez, intentar reducir los síntomas mediante tranquilizantes está desaconsejado por la evidencia científica y por la Organización Mundial de la Salud, pues cada vez tendrán menos efecto, nunca le enseñarán al individuo a manejar su estrés, modificar su estilo de vida, o sus sesgos cognitivos (pensar continuamente en un problema, interpretarlo de manera exagerada, etc.) y terminarán produciendo un trastorno por consumo de benzodiacepinas, con dependencia de las mismas. Por esta vía la batalla se perderá, pues los trastornos de ansiedad, si no se tratan adecuadamente, comenzando por la información (psicoeducación), tienden a persistir (mantenerse), así como a desarrollar otros trastornos emocionales (comorbilidad) y a volverse crónicos; mientras que existen tratamientos psicológicos eficaces que enseñan al individuo (con información y entrenamiento de habilidades) a manejar correctamente sus emociones y a eliminar los síntomas e incluso los trastornos emocionales (como los trastornos de ansiedad y las depresiones).

El paciente que acude a la consulta de atención primaria, a su médico general, presenta con mucha frecuencia (aproximadamente en un 50% de los casos) malestar psicológico y síntomas emocionales, que pueden llegar a desarrollar trastornos de ansiedad.

Entre un 30% y un 50% de los pacientes de ambos grupos, los que sólo tienen síntomas y los que tienen un trastorno diagnosticable, cuando acuden a la consulta de Atención Primaria consumen psicofármacos (algo más del 50% de los pacientes con pánico), especialmente tranquilizantes. Lo que necesitarían en primer lugar es información acerca de sus problemas y sobre cómo manejarlos, pero no hay tiempo pues la duración de las consultas está entre 5 y 7 minutos.

El consumo crónico de tranquilizantes no cura el trastorno de ansiedad, en cambio es más eficaz la psicoeducación y el entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales para el manejo de su ansiedad.

Véase el apartado “Estrés, emociones y salud mental”.

La psicoeducación consiste en dar información basada en la evidencia, adaptada a las necesidades del paciente, de manera que le permita conocer qué le sucede, cómo funciona el proceso que está sufriendo, cómo puede actuar para cambiarlo, qué necesita saber y qué habilidades (cognitivas, de desactivación y conductuales) necesita desarrollar para manejar su ansiedad y conseguir el cambio de dicho proceso.

Veamos un ejemplo de la información que puede formar parte de la primera fase para el manejo de los trastornos de ansiedad, la psicoeducación, una parte esencial de la reestructuración cognitiva, pero también del resto de técnicas que han demostrado ser eficaces para el tratamiento delos trastornos de ansiedad.

La ansiedad es una reacción emocional que se produce ante situaciones que valoramos como amenazantes; es decir, que tendrán consecuencias negativas para nosotros. Por ejemplo, tendremos más o menos ansiedad al hablar en público dependiendo de la importancia que le demos a la situación o a posibles consecuencias negativas; pero sufriremos mucha más si pensamos que haremos el ridículo.

La ansiedad, en principio, supone una reacción adaptativa pues nos pone en alerta (se agilizan nuestros procesos cognitivos), nos activa a nivel fisiológico (tasa cardiaca, tensión muscular, etc.), nos prepara para actuar y reducir la amenaza, etc. Además, nos lleva a experimentar malestar psicológico hasta que disminuye la amenaza, lo que nos motiva a actuar en ese sentido.

Pero la ansiedad deja de ser una reacción adaptativa si no es adecuada a la situación que la provoca (por ejemplo, es desproporcionada), si no cesa nunca o se produce con excesiva frecuencia (pues no podemos permanecer constantemente en alerta e hiperactivados, porque nos agotamos), o si es tan intensa que perdemos el control y nos bloqueamos.

De manera que las reacciones emocionales, como la de ansiedad, producen cambios a nivel cognitivo, subjetivo, fisiológico y conductual. Así, la experiencia emocional de ansiedad está muy relacionada con valoración cognitiva de amenaza, pensamientos negativos, malestar psicológico, sensaciones físicas y tendencia a la acción.

Cuanto mayor sea la valoración cognitiva de amenaza (es decir, cuanto más importancia demos a la situación, anticipemos más consecuencias negativas, mayor probabilidad subjetiva de que ocurra lo peor, etc.) y más atención dediquemos a procesar la información amenazante (rumiar, sesgo cognitivo de tipo atencional), mayor será la reacción de ansiedad: aumentando la agilidad de los procesos cognitivos, la focalización de la atención en la amenaza, la frecuencia de pensamientos más negativos, la aparición de sensaciones físicas más intensas (mayor activación), la tendencia a la acción, la inquietud motora, etc.

A su vez, cuanta más ansiedad tengamos, más aumentará la actividad cognitiva sesgada: aumentarán los sesgos cognitivos, tanto de tipo interpretativo (magnificación de la importancia de la situación, de las conscuencias catastrofistas, etc.), como los de tipo atencional (focalización de la atención en la amenaza, aumento de las rumiaciones de pensamientos negativos, etc.), resultando más difícil que podamos pensar con calma y de manera racional (pues las magnificaciones ansiosas tienden a ser irracionales).

Cuando una persona ha desarrollado reacciones de ansiedad muy intensas, con mucha frecuencia y lleva mucho tiempo sometido a esta continua tensión y malestar, tiende a desplegar una fuerte sintomatología ansiosa e incluso a veces llega a desarrollar algún trastorno de ansiedad, como trastorno de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, etc.

Así, algunas personas desarrollan un gran temor a las sensaciones físicas y sufren ataques de pánico (crisis de angustia), que pueden llegar a ser crónicos en un trastorno de pánico.

Otras desarrollan una gran ansiedad ante situaciones sociales porque están convencidos de que su conducta en tales situaciones no es la apropiada y serán evaluados y rechazados por los demás, lo que les suele llevar a evitar estas situaciones (fobia social).

Otras desarrollan mucha ansiedad cuando intentan eliminar algunos pensamientos obsesivos y en lugar de conseguirlo desarrollan un trastorno obsesivo-compulsivo.

Otras temen volver a enfrentarse con una situación que les produce mucha ansiedad, ya sea porque sufrieron un trauma (trastorno por estrés postraumático), temen situaciones o estímulos inofensivos (fobia específica) o temen que en esa situación se produzca un ataque de pánico (agorafobia).

Para intentar superar estos trastornos de ansiedad o para que disminuya la sintomatología ansiosa es esencial tener una buena información sobre qué es la ansiedad, como funciona, para qué sirve, cómo se puede desarrollar la sintomatología o cómo se puede llegar a tener un diagnóstico de trastorno de ansiedad.

Pero no basta solo con información, sino que se necesita desarrollar una serie de habilidades mediante el aprendizaje correspondiente, a través del ensayo y la práctica reforzada. Por ejemplo, para adquirir la habilidad de relajarse y conseguir un cierto nivel de calma a nivel fisiológico se deben practicar diariamente los ejercicios de relajación durante unos tres meses. Para desarrollar el hábito de practicar cada día con los ejercicios es útil hacer un autorregistro gráfico de los progresos alcanzados.

No basta con tener la información y saber que el temor excesivo a las sensaciones físicas de ansiedad está en la base del pánico, ni basta con saber que estamos pensando de manera poco racional. Podemos saber que las sensaciones físicas no nos matarán y seguir teniendo ataques de pánico o podemos saber que es irracional pensar algo que nos produce ansiedad, pero no por ello disminuye la ansiedad o dejamos de pensar en ello o nuestro pensamiento se volverá racional.

Las sensaciones y las emociones influyen mucho en nuestros pensamientos, pero a veces nos engañan. Si intentamos cruzar un abismo visual (se ve el abismo, pero se pisa sobre un cristal firme irrompible), experimentaremos miedo irracional, que nos puede paralizar a pesar de que no estemos en riesgo.

Ahora bien, se puede intentar reducir ese miedo irracional o se puede estar aumentándolo aún más, pero deberíamos saber cómo se haría en un caso y en otro, si queremos manejar nuestra ansiedad.

Si le damos mucha importancia a la altura, pensamos que nos podemos caer, nos dejamos llevar por las sensaciones, evitamos cruzar, o lo intentamos pensando que nos podemos hacer daño, etc., entonces aumentaremos nuestro miedo y nos quedaremos paralizados.

Si, por el contrario, lo tomamos con humor, pensamos que es imposible hacerse daño (puesto que estamos andando sobre una superficie firme), no damos importancia a nuestras sensaciones, no las tememos, intentamos disfrutarlas, nos entrenamos para hacer pequeños progresos en el afrontamiento, no evitamos, no tememos hacer el ridículo ante los demás, etc., estaremos disminuyendo nuestro temor y podremos cruzar el abismo visual.

Bien, pues con los trastornos de ansiedad pasa algo similar. Cuando tenemos ansiedad, nos invaden los pensamientos negativos, las sensaciones físicas, el temor, el malestar y nos entran ganas de evitar la situación que provoca la ansiedad. Podemos actuar, como en el caso del abismo visual, intentando bien aumentar aún más la ansiedad o bien disminuirla.

La clave para reducir la ansiedad está en reducir los pensamientos erróneos y sesgos cognitivos (que aumentan con la ansiedad).

Por un lado, hay que reducir el sesgo interpretativo, intentando quitar importancia a las amenazas magnificadas (por ejemplo, a las sensaciones físicas inocuas, a los pensamientos intrusos, a la conducta propia inadecuada, a la situación que tememos, etc.), a las consecuencias catastrofistas, a las probabilidades exageradas de que suceda lo peor, etc., tratando de adaptarnos a la realidad y confiando en nuestros recursos de afrontamiento, así como en el apoyo social.

Por otro lado, hay que reducir el sesgo atencional, intentando ocupar nuestra atención en estímulos neutros o positivos (en lugar de centrarnos en la amenaza), no hacer continuas anticipaciones negativas, afrontar progresivamente la situación que produce la ansiedad poniendo la atención en los aspectos centrales de la situación (por ejemplo, la charla que estamos dando) y no en la amenaza (haré el ridículo).

Practicar la relajación regularmente servirá para disminuir nuestra activación fisiológica y nos puede ayudar a realizar mejor estas actividades de reestructuración cognitiva.

Si somos capaces de reducir los sesgos cognitivos y la activación fisiológica, estaremos mejor preparados para afrontar progresivamente las situaciones que antes evitábamos o nos costaba mucho exponernos a ellas. Esta exposición progresiva, bajo estas condiciones de control, nos será de gran ayuda para superar nuestra ansiedad y nos ayudará también a disminuir aún más los sesgos cognitivos.

Véanse los apartados “Manejo de la ansiedad”, “Manejo del estrés”, “Manejo de los desórdenes emocionales”

Veamos a continuación un resumen de las técnicas basadas en la evidencia o que son eficaces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, que puede ser de ayuda para aprender mejor a manejar estos trastornos o para buscar un tratamiento especializado.

Con independencia del enfoque teórico que utilicemos, el avance de la Psicología, como el de cualquier otra ciencia, se debe basar en la aplicación del método científico. El extremar las garantías metodológicas de las investigaciones para establecer la eficacia diferencial de los tratamientos psicológicos y/o farmacológicos se ha convertido en una necesidad y prioridad indiscutible. Gracias a ello, poco a poco han ido proliferando aquellos tratamientos psicológicos que cuentan con mayor respaldo empírico, especialmente los que se han protocolizado. Éstos describen con exquisita precisión los instrumentos de evaluación y las técnicas de tratamiento que deben o no combinarse, el número medio de sesiones recomendables y el contenido de cada una de ellas, con el objetivo de facilitar su aplicación - tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación - con ciertas garantías científicas.

De la literatura científica publicada es cierto que se puede concluir que el tratamiento farmacológico para los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo puede resultar eficaz a corto plazo, pero no debemos soslayar el hecho de que presenta un número significativamente mayor de recaídas a largo plazo que el tratamiento cognitivo conductual (TCC) (Margraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Otto, Smits, & Reese, 2004).

Existe un reducido número de estudios publicados que incluyan tratamientos farmacológicos para los distintos trastornos de ansiedad donde se realice un seguimiento de más de 2 años. Los escasos resultados publicados señalan que la medicación – frente a otros tratamientos psicosociales - se asocia con peores resultados a largo plazo (Brown & Barlow, 1995). Por este motivo cobra aún más relevancia el estudio longitudinal recientemente publicado por Rubio y López-Ibor (2007), sobre el seguimiento realizado, a los 30 (n=144) y a los 47 años (n=125), a pacientes diagnosticados de trastorno de pánico. De éste se desprende que, con tratamiento farmacológico (el 90% de la muestra todavía estaba tomando benzodiazepinas en el segundo seguimiento), el trastorno de pánico no sólo no mejora, sino que tiende a cronificarse. Después de 47 años, únicamente un 5% de la muestra había logrado una remisión completa de los síntomas de pánico. Estos datos se ven apoyados por otros estudios de seguimiento de más de 10 años donde se observa que el porcentaje de cronicidad en este tipo de paciente bajo tratamiento farmacológico ronda el 52-82% (Andersch & Hetta, 2003).

Trastornos de Ansiedad

Como se ha señalado anteriormente, se desaconsejan las intervenciones farmacológicas con tranquilizantes para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En cambio, dada la elevada eficacia y adherencia al tratamiento, el menor número de recaídas y la ausencia de efectos secundarios de las técnicas cognitivo-conductuales por sí solas, la guía NICE recomienda estos casos para la mayoría de los trastornos de ansiedad, los de gravedad leve o moderada.

Para los trastornos de ansiedad más graves y resistentes se aconseja el uso de antidepresivos y técnicas cognitivo-conductuales. Hay más de un 11% de la población consumiendo tranquilizantes en los últimos 12 meses, según datos de la encuesta ESEMeD, que probablemente hayan aumentado desde 2002. Las personas que tienen algún trastorno de ansiedad y consumen tranquilizantes desde hace años deben optar por los antidepresivos y las técnicas cognitivo-conductuales, o generalmente sólo las técnicas psicológicas.

En cada uno de los trastornos de ansiedad concretos, al menos en los principales o más frecuentes, se han incluido orientaciones para el manejo de cada uno de ellos. Véanse estos apartados en: trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, etc.

Además, para el manejo de los síntomas y problemas relacionados con la ansiedad existen buenos recursos en otras Webs de Internet, así como libros de autoayuda que resumen bien la evidencia científica y orientan adecuadamente al lector sobre los ejercicios que deben realizar para manejar o prevenir los trastornos de ansiedad o los síndromes subclínicos.

Recursos:

Los libros y las páginas Web de organismos oficiales y sociedades científicas son unas herramientas útiles, sencillas y prácticas a la hora obtener información válida y fiable sobre el tratamiento y la prevención del estrés, la ansiedad y los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, véanse las Guías de Autoayuda para la ansiedad que encontrará pinchando en este enlace.

En especial, lea y trabaje como hemos indicado (subrayar, hacer resúmenes, hacer ejercicios propuestos, etc.) las siguientes Guías, siguiendo el anterior enlace:

¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizada?
¿Qué es el Trastorno de Pánico?
¿Qué son los fármacos antidepresivos?
¿Qué son los “tranquilizantes”?
¿Qué puedo hacer para dormir mejor?
¿Cómo hacer frente a las preocupaciones?
¿Cómo resolver problemas?
¿Cómo puedo mejorar mi ánimo con la actividad física?
Comprendiendo la ansiedad
Afrontando el estrés
Consejos para dormir mejor
Aprenda a controlar los pensamientos negativos
Aprenda a controlar los pensamientos ansiosos
Aprenda a relajarse
Aprenda a controlar la irritabilidad
Aprenda a organizar sus actividades
Aprenda a relacionarse mejor con los demás
Mejore su autoestima
Mejore su estado de ánimo con la actividad física

Otro recurso importante son los libros. Venza sus temores (Peurifoy, 1992) es un libro de carácter eminentemente práctico, divulgativo y operativo. Dado que padecer e intentar superar un trastorno de ansiedad conlleva importantes problemas a quien lo padece, este libro intenta dar información sobre los distintos trastornos relacionados con la ansiedad, el miedo y el estrés, así como pautas para identificar las emociones negativas asociadas a ellos, con el fin de controlarlas y reducirlas eficazmente. En él se elabora un programa de autoayuda, con actividades prácticas que debe realizar el lector, a lo largo de 15 capítulos.

El siguiente resumen sobre la evidencia de las técnicas cognitivo-conductuales en cada uno de los principales trastornos de ansiedad tiene un carácter técnico y va dirigido a profesionales.

Los tres volúmenes de la Guía de tratamientos psicológicos eficaces (2005) constituye una excepcional recopilación en español de la investigación en este ámbito profesional. Es un referente imprescindible para estudiosos y profesionales de los tratamientos psicológicos, ya que basa sus opiniones y conclusiones en los resultados obtenidos en los estudios científicos más recientes y metodológicamente rigurosos.

Trastorno de pánico, con y sin agorafobia

Con arreglo al Informe de la Comisión sobre la Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, los únicos dos programas que cuentan con suficiente apoyo empírico como para ser considerados tratamientos “bien establecidos” para el trastorno de pánico son: el Tratamiento del Control del Pánico desarrollado por el grupo de Barlow (Barlow et al., 1984; Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989) y la Terapia Cognitiva para el trastorno de pánico de Clark (Clark, 1986; Clark et al., 1999; Salkovskis, Clark, & Hackmann 1991).

Los dos programas son muy parecidos; ambos recomiendan una media de 12 sesiones, una por semana, de una hora de duración, en la que se traten los siguientes aspectos: psicoeducación (explicación didáctica de: la naturaleza de la respuesta de lucha/huida; por qué las sensaciones que experimenta el paciente son normales e inofensivas; los efectos producidos por la hiperventilación; cómo el miedo o la percepción de amenaza provoca un aumento de las respuestas de ansiedad, etc.); reestructuración cognitiva (técnica esencial para la identificación y modificación de los pensamientos catastrofistas respecto de las sensaciones fisiológicas y las cogniciones que subyacen a la ansiedad); entrenamiento en autoinstrucciones; entrenamiento en relajación (relajación muscular progresiva); exposición interoceptiva (se inducen sensaciones internas similares a las de un ataque de pánico, sin permitir el uso de conductas de seguridad, con el objetivo de demostrarle al paciente que él mismo puede provocarse las señales corporales específicas sin que haya una reacción de pánico) y exposición en vivo (afrontamiento gradual de las situaciones temidas, aquellas donde suelen ocurrir los ataques de pánico, una vez realizada la reestructuración cognitiva, para que el propio paciente se dé cuenta de que los temidos ataques de pánico no tienen por qué ocurrir); control de la respiración (para ayudar al paciente a relajarse y prevenir la hiperventilación); tareas para casa (experimentos conductuales, abandono de las “conductas de seguridad” para desconfirmar sus predicciones negativas, etc.). Barlow insiste más en trabajar la evitación agorafóbica haciendo especial hincapié en la exposición interoceptiva y Clark concede mayor importancia al componente cognitivo (Barlow & Craske, 2007).

Tal y como señalan los estudios empíricos revisados y los meta-análisis más recientes sobre el tratamiento del trastorno de pánico, la elevada eficacia de los TCC a largo plazo (alrededor del 80%) los convierten en los tratamientos de elección. No ocurre lo mismo si hablamos del tratamiento farmacológico, pues aunque su eficacia se ha demostrado superior al placebo - con el uso de antidepresivos tricíclicos; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); benzodiazepinas; o IMAOs (Bakker, van Balkom, & van Dyck, 2000; Bakker, van Balkom, Spinhoven, 2002; Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 1998) - los resultados satisfactorios no tienden a mantenerse a largo plazo.

En los casos concretos donde se halle una agorafobia sin la presencia de una historia de trastorno de pánico, los tratamientos de elección son la exposición en vivo y el TCC. Está demostrado que el TCC produce menos abandonos del tratamiento y un menor número de recaídas en ataques de pánico que las técnicas de exposición (Bados-López, 2001).

Trastorno por estrés postraumático

Se han clasificado los tratamientos del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en tres categorías (Richards & Lovell, 1999):

Técnicas de exposición (in vivo o en imaginación) con el fin de evocar la ansiedad y promover la habituación
Reestructuración cognitiva, con el objetivo de modificar los supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos.
Entrenamiento en inoculación de estrés (EIE), para instruir a las personas en habilidades de afrontamiento ante la ansiedad o el estrés (técnicas de relajación, role-playing, manejo de la ira, detención del pensamiento, entrenamiento en autoinstrucciones, etc.)

Los dos primeros cuentan con mayor respaldo empírico que el tercero, y parece ser que aquellos resultan igualmente eficaces a largo plazo (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, & Thrasher, 1998). No obstante, existe evidencia que señala que los pacientes que reciben exposición (en imaginación) empeoran durante el tratamiento al exacerbarse los síntomas, en comparación con aquellos que reciben terapia cognitiva (Tarrier et al., 1999). Si los efectos colaterales no deseados pueden evitarse mediante la utilización de la terapia cognitiva, lo más lógico -y ético- parece ser utilizar esta última como tratamiento de elección.

Fobia Social

Los tratamientos psicológicos para la fobia social han sufrido grandes variaciones en las últimas décadas. Primero se empezó con el entrenamiento en habilidades sociales y la desensibilización sistemática, para después pasar a la exposición in vivo como tratamiento de elección en los años 80. Más tarde, las limitaciones apreciadas en esta última técnica se tuvieron que subsanar con la incorporación de técnicas cognitivas, dado el papel tan relevante que ejercen las autoverbalizaciones negativas en este trastorno.

Los tratamientos cognitivos incluyen entre sus objetivos algunos de los siguientes cambios: eliminar las expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia conducta en situaciones sociales; disminuir el sesgo atencional centrado en la propia conducta, o la activación fisiológica y reducir el miedo a mostrar síntomas físicos de ansiedad asociados a la conducta social; disminuir los sesgos interpretativos con respecto a las consecuencias de la propia conducta; dedicar mayor atención a lo que se puede hacer y menor atención a lo que no se está haciendo; rebajar la tendencia a proponerse estándares perfeccionistas e infravalorar los logros obtenidos.

En un renombrado meta-análisis, así como en ensayos controlados posteriores, se ha encontrado que el TCC es superior a los distintos tipos de tratamientos farmacológicos (Gould, Buckminster, Pollack, Otto, & Yap, 1997; Otto, Pollack, Gould et al., 2000; Prasko et al., 2006), no sólo arroja mayores tamaños del efecto, sino que es más efectiva desde el punto de vista de costes-eficacia.

El TCC aplicado en grupo también se considera un tratamiento bien establecido (Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & Zollo, 1990) aunque se recomienda que el componente cognitivo del tratamiento se aplique en formato individual.

Fobia específica

Las técnicas de exposición al estímulo fóbico (animales, sangre, alturas, médicos, conducir, viajar en avión, etc.) han sido las más utilizadas en el tratamiento de la fobia específica. La desensibilización sistemática, la inundación o la exposición gradual han mostrado buenos niveles de eficacia en el tratamiento de dicha fobia. No vamos a detenernos a explicar cada una de ellas, simplemente quisiéramos destacar que difieren en alguno de estos aspectos:

La forma en la que se presenta el estímulo fóbico (in vivo o mediante imágenes, duración e intervalos de exposición, etc.).
El tipo de respuesta que debe dar el paciente (e.g. relajación como respuesta antagónica al miedo o la tensión muscular en la fobia a la sangre).
El tipo de ayudas para la respuesta del paciente (psicólogo presente, modelado por parte del mismo, etc.).
Utilización o no de estrategias de control cognitivo (para que los pacientes aprendan a sustituir las creencias erróneas por otras más realistas).

Varios estudios convergen en señalar que, siempre que sea factible, la exposición real es más efectiva que la exposición en imaginación. A su vez, la exposición prolongada (entre 1 y 3 horas aproximadamente) es mejor que la corta. Además, la implicación por parte de un psicólogo durante las técnicas de exposición, en la gran mayoría de los casos, favorece la consecución de unos óptimos resultados; de lo contrario, las tasas de éxito son prácticamente nulas (Hellstrom & Öst, 1995).

Mediante la reestructuración cognitiva, la persona aprende a darse cuenta de que no es la falta de aire lo que le impide subir en ascensor. Tampoco es el miedo a no poder salir, en el caso de que se atascara la puerta del baño. Sino que es el miedo, la ansiedad, a estos estímulos (entrar al ascensor, cerrar la puerta con seguro), que se han condicionado y se anticipan, los que provocan las respuestas fisiológicas de ansiedad. Si además de explicar esto, se entrena a la persona en manejo de pensamientos, mejorará el control de la ansiedad y se reducirá el temor, lo que favorecerá la exposición. Además, es fundamental reducir las anticipaciones, los sesgos cognitivos de atención e interpretativos, etc.

Trastorno obsesivo-compulsivo

La técnica más ampliamente utilizada y bien establecida para el tratamiento del trastorno-obsesivo compulsivo (TOC) es la exposición con prevención de respuesta (Steketee, Foa, & Grayson, 1982). Es decir, la persona con TOC se debe exponer a aquellas situaciones o pensamientos intrusivos que le generan tanto malestar sin intentar ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos mediante compulsiones (conductas o pensamientos de carácter repetitivo que el individuo se siente impelido a realizar en respuesta a una obsesión, con el objetivo de prevenir un suceso temido o reducir su malestar). Añadido a ello, la psicoeducación basada en los modelos teóricos del TOC es crítica para la adherencia y motivación del paciente y, por consiguiente, para la eficacia del tratamiento. Es de crucial importancia, además, que la persona con TOC se de cuenta de que sus pensamientos no son el problema (todos tenemos pensamientos absurdos o irracionales de vez en cuando), sino que es su forma de interpretarlos (la excesiva importancia, la interpretación exagerada, etc.) la responsable de generar el malestar (Salkovskis, 1999). Sólo las personas que interpretan inadecuada y catastróficamente los pensamientos intrusivos los transforman en obsesiones. Los ejercicios de reestructuración cognitiva son básicos a la hora de modificar las creencias y valoraciones erróneas (Clark, 2004).

En los casos más severos en los que el TCC no produce mejorías en los pacientes con TOC (e.g. algunos pacientes no presentan la motivación necesaria, pueden estar sufriendo un trastorno depresivo comórbido grave, o un elevado riesgo de suicidio), el uso de algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de reciente creación se están convirtiendo en un tratamiento cada vez más viable, siempre y cuando su duración no sea menor a 18-24 meses (Millet, & Jaafari, 2007). Algunas investigaciones señalan la posibilidad de que el TOC esté mediado por perturbaciones en la neurotransmisión serotoninérgica, y que por ello dicha medicación sea beneficiosa. De todos modos, se recomienda prudencia en la utilización de tratamientos combinados puesto que los escasos estudios publicados hasta el momento no reflejan una ventaja definitiva de tales tratamientos.

Para terminar, comentar que uno de los sesgos cognitivos más importantes en el TOC es el denominado “fusión pensamiento-acción”. Dicho sesgo hace referencia a la creencia de que los pensamientos y las acciones son una y la misma cosa. Existen dos tipos de fusión pensamiento-acción: probabilístico y moral. El primero se da cuando una persona entiende que al tener cierto pensamiento se incrementa la probabilidad de que ocurra aquello que se había pensado. El segundo, aparece cuando la persona considera que tener malos pensamientos es equivalente en términos ético-morales a hacer aquello que se había pensado, o pensar puede llegar a provocar la conducta no deseada. La utilización de la reestructuración cognitiva y pruebas de realidad resultan técnicas imprescindibles para eliminar dicho sesgo.

Trastorno de ansiedad generalizada

Dentro del arsenal terapéutico disponible en el abordaje del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) podemos encontrar el TCC, la terapia de conducta y los tratamientos farmacológicos, ordenados de mayor a menor, según su nivel de eficacia (Butler, Fennell, Robson, & Gelder, 1991; Chambless & Gillis, 1993; para una revisión sobre el tema véase Capafons, 2001).

Dentro del TCC, resultan de gran utilidad la reestructuración cognitiva y las técnicas de distracción a la hora de reducir los sesgos atencionales (hacia cualquier tipo de información amenazante) y los sesgos interpretativos (relacionados con la información ambigua a la que se debe enfrentar el paciente diariamente). De esta forma se pueden reducir sustancialmente los niveles tan elevados de preocupación constante que manifiesta este tipo de paciente y aumentar, de este modo, su bienestar.

La combinación del TCC con tratamientos farmacológicos no se recomienda dado que no aporta ningún valor añadido y conlleva serios efectos secundarios (sedación, torpeza psicomotora y amnesia anterógrada), así como el incremento de la tolerancia a la medicación, el mayor número de recaídas y el síndrome de abstinencia tras la retirada de la medicación.

Véase el vídeo de Canal UNED titulado Estrés y pánico, en el siguiente enlace:

Video Estrés y pánico