Autoevaluación de los desórdenes emocionales
La evaluación estándar de trastornos mentales se realiza con entrevista diagnóstica estructurada que recoge los criterios de diagnóstico de una determinada clasificación de estos trastornos (DSM, de la Asociación de Psiquiatras Americanos; o CIE, de la Organización Mundial de la Salud). Este procedimiento permite determinar qué individuos cumplen los criterios para diagnosticarles un determinado trastorno. Un ejemplo es la Entrevista Clínica Estructurada, Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR, SCID. Otro ejemplo es la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), existe una versión de la Organización Mundial de la Salud, WMH-CIDI, con la que se han realizado los estudios epidemiológicos de salud mental en más de 70 países, y que permite el diagnóstico tanto con criterios DSM-IV como CIE-10.
Para la valoración de síntomas y trastornos en las consultas de Atención Primaria, donde apenas hay unos 5 minutos por paciente, se han desarrollado instrumentos de cribado mucho más sencillos y rápidos, en los que se utiliza la información suministrada por el paciente (autoinforme) en lugar de la entrevista estructurada clínica, que lleva mucho más tiempo y exige la valoración de un especialista cualificado, con mucha experiencia.
Por ejemplo en el “Proyecto piloto para tratar los desórdenes emocionales en Atención Primaria con técnicas psicológicas basadas en la evidencia: un ensayo controlado aleatorizado” hemos utilizado el PHQ y otros instrumentos que se describen a continuación.
El Patient Health Questionnaire, PHQ, o Cuestionario de Salud del Paciente, es una prueba de cribado derivada a partir de la prueba de autoinforme del sistema PRIME-MD, un sistema de evaluación de trastornos mentales en Atención Primaria que se desarrolla en dos etapas: Cuestionario del Paciente (Patient Questionnaire, PQ) y Guía de Evaluación Clínica (Clinician Evaluation Guide, CEG) del médico. Desde hace una década se han ido desarrollando a partir de este sistema varios instrumentos de autoinforme abreviados que permiten detectar, entre otros, los principales desórdenes emocionales, en concreto, la presencia de trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos.
Depresión
El PHQ-9 es una herramienta específica para el cribado de la depresión en el que el paciente puntúa cada uno de los 9 criterios DSM-IV, al igual que en el módulo de autoinforme sobre el estado de ánimo del original PRIME-MD. Los síntomas están referidos a las últimas dos semanas y para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor el algoritmo requiere una puntuación de 2 (más de la mitad del tiempo) ó 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los dos primeros síntomas; y debe puntuar 2 ó 3 en al menos 5 ítems de los 9 (el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1).
Una puntuación mayor o igual que 10 se considera el mejor criterio, presentando una sensibilidad de .88 y una especificidad de .88, al comparar los resultados con los de una entrevista estructurada.
A su vez, McMillan, Gilbody, y Richards encontraron que el mejor criterio para definir el éxito terapéutico usando el PHQ-9 era considerar curados a aquellos pacientes que tras el tratamiento habían conseguido una puntuación inferior al punto de corte (i.e., menor o igual que 9) y haber disminuido su puntuación en una desviación típica (5 puntos). Una puntuación entre 10-14, indica depresión menor, distimia o depresión mayor moderada; 15-19, depresión mayor moderadamente severa; y 20-27, depresión mayor severa. Se añade un ítem número 10 que evalúa el grado de disfunción.
El PHQ-4 incluye dos cuestiones para evaluar depresión (PHQ-2) y otras dos para ansiedad (GAD-2). El PHQ-2 es una versión corta del PHQ-9 con dos preguntas de evaluación para determinar: 1) la presencia de un estado de ánimo depresivo; y 2) una pérdida de interés o placer en actividades de rutina. Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas para la depresión indica que se requieren exámenes adicionales y el punto de corte es 3.
Véanse los apartados “Autoevaluación de la tristeza”, “Autoevaluación de la depresión”, “Tristeza y salud mental”.
Ansiedad
En el GAD-7 se puntúan 7 síntomas de ansiedad (criterios DSM-IV) común en las últimas dos semanas, puede usarse como prueba de cribado del trastorno de ansiedad generalizado (TAG), pero puede servir para otros trastornos de ansiedad.
La puntuación máxima es 21 y el punto de corte según el algoritmo (puntuar 2 en la primera pregunta y en otras 3 más) es 8 (aunque una puntuación mayor o igual que 9 e incluso 10 son mejores indicadores de trastornos de ansiedad –sensibilidad .89, especificidad .82, en este último caso).
En el GAD-2 se recogen dos síntomas del GAD-7 y una puntuación mayor o igual que 3 es un indicador de probable trastorno de ansiedad.
El PHQ, además de incluir el GAD-7 (desarrollado posteriormente para evaluar trastorno de ansiedad generalizada), contiene también los síntomas DSM-IV del trastorno de pánico, PHQ-TP (en inglés, PHQ-PD).
El diagnóstico de probable trastorno de pánico se alcanza (algoritmo) si se responde “Sí” a las 4 primeras preguntas del PHQ-TP, así como a 4 ó más de los síntomas.
Véanse los apartados “Autoevaluación de la ansiedad”, “Trastorno de ansiedad generalizada”, “Trastorno de pánico con agorafobia”.
Somatizaciones
En el PHQ-15 se puntúan 15 síntomas somáticos y la puntuación máxima es 30. Para la detección de un probable trastorno por somatización se requiere (algoritmo) que al menos 3 síntomas puntúen el máximo (2 puntos) en los 13 primeros síntomas y no haya una explicación biológica.
Con este criterio se encontró en el estudio original que el 88% de los pacientes que lo cumplían tenía un trastorno somatomorfo; pero posteriormente se han encontrado valores más bajos, con una sensibilidad de .78 y una especificidad de .71 (24, 33). Se ha comprobado que los pacientes detectados con el PHQ-15 son 2 veces más frecuentadores y realizan 2 veces más gasto que los pacientes que no somatizan.
En un estudio para validar el PHQ-15 en la población española que acude a las consultas de Atención Primaria se encontró que los pacientes que tenían probables trastornos de ansiedad o trastorno depresivo mayor habían tenido somatizaciones en las últimas 4 semanas en un alto porcentaje de casos, como puede verse en la tabla siguiente. Así un 51,9% de los pacientes con probable desorden emocional (ansiedad o depresión) ha sufrido en las 4 últimas semanas cansancio o agotamiento físico, un 37,1% insomnio, un 25% dolores de cabeza, etc.
| “Me ha molestado mucho” en las 4 últimas semanas |
Porcentaje de |
| Síntoma físico |
% |
| Sentirse cansado o con pocas energías |
51,9 |
| Problemas de sueño |
37,1 |
| Dolores de cabeza |
25,0 |
| Dolor en sus brazos, piernas o articulaciones (rodillas, caderas, etc.) |
21,0 |
| Dolor de espalda |
20,1 |
| Palpitaciones o sentir el corazón acelerado |
20,0 |
| Falta de respiración |
16,0 |
| Náuseas, gases o indigestión |
12,1 |
| Estreñimiento, ir suelto de vientre o diarrea |
11,9 |
| Dolor de estómago |
11,6 |
| Dolores menstruales u otras molestias asociadas a la menstruación (mujeres) |
11,4 |
| Dolor o problemas durante sus relaciones sexuales |
10,6 |
| Dolor torácico (zona del pecho) |
10,1 |
| Mareos |
9,8 |
| Desmayos |
2,2 |
Véase el apartado “Trastornos somatomorfos”.
Discapacidad
El Inventario de Discapacidad de Sheehan (25) es un test autoadministrado que evalúa de forma subjetiva el grado de discapacidad o disfunción en tres áreas de la vida, a través de tres cuestiones (“a causa de mis síntomas se ha visto perjudicada mi vida…”): a) laboral, b) social y de ocio, y c) familiar y de responsabilidades del hogar. Además, mediante dos ítems adicionales, evalúa el grado de estrés en la última semana y el apoyo social percibido. Los primeros 4 ítems son puntuados mediante una escala de 10 puntos (0 = no discapacidad; 10 = máxima discapacidad; 1-3 = leve; 4-6 = moderada; 7-9 = marcada). El quinto ítem (Apoyo social percibido) utiliza el mismo tipo de escala; pero expresada en porcentajes (0% = apoyo inexistente; 100% = apoyo ideal).
Calidad de vida
The World Health Organization Quality of Life Instrument-Short Form (WHOQOL-BREF) es un cuestionario que mide calidad de vida y que ha sido derivado del WHOQOL-100. Contiene 26 cuestiones que evalúan la percepción de cada persona en cuatro dominios relevantes de la vida: psicológico, salud física, relaciones sociales y ambiente. Ha sido utilizado en una gran variedad de países de todo el mundo y posee buenas propiedades psicométricas.
Factores cognitivos
Para evaluar los factores cognitivo-emocionales que pueden estar en la base de los cambios emocionales, se pueden utilizar algunas subescalas de aquellos inventarios que gozan de mayor evidencia:
(a) Rumiación, Escala de Respuestas Rumiativas, RRS, se utilizará la subescala de Brooding que consta de 5 ítems;
(b) Preocupación patológica, Penn State Worry Quesionnaire, PSWQ, se utilizará la versión reducida de 8 ítems;
(c) Sesgos atencional e interpretativo, Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad, IACTA, se utilizará una versión abreviada de 5 ítems;
(d) Regulación emocional, Emotion Regulation Questionnaire, ERQ (38), la prueba entera, que consta de 10 ítems;
(e) Creencias metacognitivas, Metacognitions Questionnaire, MCQ-30 (39), se utilizará la subescala de creencias metacognitivas negativas, que consta de 6 ítems.
