Trastornos de ansiedad
Las personas con algún trastorno de ansiedad muestran puntuaciones muy elevadas en los inventarios de ansiedad, ya sea a nivel general (rasgo general de ansiedad), así como en los tres sistemas de respuesta (cognitivas, fisiológicas y motoras), o en distintas áreas situacionales o rasgos específicos (por ejemplo, situaciones que generan ansiedad de evaluación, sociales, típicamente fóbicas o situaciones de la vida cotidiana), las 8 escalas que evalúa el ISRA uno de los inventarios de ansiedad más utilizados en España.
Véanse los apartados sobre “Autoevaluación de la ansiedad”. y Autoevaluación de los trastornos de ansiedad.
Si sus puntuaciones en ansiedad son altas, le recomendamos que comience por el apartado dedicado a la prevención de los trastornos de ansiedad.
Cuando ya haya realizado ejercicios sobre psicoeducación como los que le proponemos en ese apartado de prevención le resultará más fácil entender las características cognitivas que analizamos en el presente apartado.
Se sabe que los procesos de autorregulación emocional que realizan las personas que sufren algún trastorno de ansiedad no son eficaces. Una parte importante del proceso de intervención consiste en enseñarles qué hacen mal y corregirlo.
Para demostrar la relación entre desórdenes emocionales y fallos en la autorregulación emocional se llevó a cabo un estudio en el que se examinaron las relaciones entre seis estrategias de regulación emocional (aceptación, prevención, resolución de problemas, reevaluación, rumiación y supresión) y los síntomas de cuatro desórdenes emocionales (trastornos de ansiedad, depresión, alimentación, y los trastornos relacionados con sustancias), encontrando una fuerte relación entre síntomas emocionales y estrategias equivocadas de regulación emocional, con gran tamaño del efecto para la rumiación, tamaños del efecto de medianos a grandes para la evitación, la resolución de problemas, y la supresión, y tamaños del efecto de pequeños a medianos para la reevaluación y la aceptación. Las estrategias están así ordenadas por el grado de sintomatología que pueden ocasionar, siendo la mayor para la actividad de rumiar y la menor para la reevaluación cognitiva y la aceptación.
Algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo intentan suprimir pensamientos intrusos (por ejemplo, de agresión a sus seres queridos) y lo que consiguen es aumentar la frecuencia de dichos pensamientos, su nivel de ansiedad en situaciones asociadas con su obsesión (estar a solas con un bebé) y las conductas de seguridad (evitaciones u otros intentos compulsivos de control). Por el contrario, si consiguen quitarle importancia a sus pensamientos intrusos (revaloración cognitiva), se reduce la frecuencia de los mismos (sesgo atencional), el nivel de la ansiedad y les resulta más fácil exponerse a no realizar las conductas de seguridad (evitaciones u otras conductas compulsivas o de intento de control).
El paciente con trastorno de pánico con frecuencia magnifica la importancia (sesgo interpretativo) de las sensaciones físicas (que considera una amenaza), lo que produce ansiedad, y centra su atención la mayor parte del tiempo (sesgo atencional) en dichas sensaciones, lo que multiplica y extiende la ansiedad a lo largo del día. Podemos suponer que este paciente no ha sido capaz de revaluar cognitivamente la importancia de las sensaciones inocuas de ansiedad, generando sesgos cognitivos de atención e interpretación centrados en sus síntomas físicos que producen más ansiedad (malestar, activación, más sensaciones físicas, más evitaciones) y de nuevo más sesgos cognitivos. Si analizamos las estrategias de regulación que suele utilizar este paciente probablemente predominarían las menos eficaces (como la rumiación o la evitación), que generan más ansiedad y refuerzan su desorden emocional; mientras que seguramente no utiliza las que más podrían ayudarle como la revaloración cognitiva (quitar importancia a las sensaciones físicas de ansiedad), refocalización de la atención (centrar su atención en la actividad que esté realizando, laboral, social, etc., y no en sus pensamientos que generan ansiedad) y la aceptación (asumir un cierto grado de malestar, por el momento, en lugar de generar un problema por ello que hace aumentar la ansiedad ahora y en el futuro).
Ver el artículo "Doce sesiones de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno de pánico con agorafobia"
Si en el ejemplo anterior sustituimos el trastorno de pánico por el de fobia social, todo lo dicho en el párrafo anterior nos sirve igualmente, si sustituimos “sensaciones físicas” por “conducta propia en situaciones sociales”. Es decir, un paciente con trastorno de fobia social con frecuencia magnifica (sesgo interpretativo) la importancia de su conducta en situaciones sociales (que considera una amenaza), lo que produce ansiedad, y centra su atención la mayor parte del tiempo en dicha conducta (sesgo atencional), lo que multiplica y extiende su ansiedad a lo largo del día. Podemos suponer que este paciente no ha sido capaz de revaluar cognitivamente la importancia de su conducta social “inapropiada” (que curiosamente sí considera que es apropiada en los demás), generando sesgos cognitivos de atención e interpretación centrados en su propia conducta social, que producen más ansiedad (malestar, activación, inhibición social, más evitaciones) y de nuevo más sesgos cognitivos. Si analizamos las estrategias de regulación que suele utilizar este paciente probablemente predominarían las menos eficaces (como la rumiación o la evitación), que generan más ansiedad y refuerzan su desorden emocional; mientras que seguramente no utiliza las que más podrían ayudarle como la revaloración cognitiva (quitar importancia a lo que pensarán los otros sobre su propia conducta en situaciones sociales), refocalización de la atención (centrar su atención en la conversación social y no en sus pensamientos que generan ansiedad) y la aceptación (asumir un cierto grado de malestar en las situaciones sociales, por el momento, en lugar de generar un problema de evitación que hará que el problema se haga crónico).
En la fobia social encontramos presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a conductas de evitación. La persona con fobia social presenta sus pensamientos y metacogniciones (lo que piensa sobre sus propios pensamientos) demasiado centrados en sí mismo; su actividad conducta en situaciones sociales está continuamente monitorizada; se siente objeto social público, que es observado por todos y pretende dar una buena imagen, pero teme que la está dando mala; su auto-eficacia percibida en situaciones sociales es muy baja, de manera que se ve a sí mismo como muy vulnerable. Anticipa encuentros sociales en los que imagina que su conducta será observada, evaluada negativamente y rechazada por los demás.
Véase el artículo "Perspectivas cognitivas en el tratamiento de la fobia social: estudio de un caso clínico"
De forma análoga, podemos afirmar que un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo con frecuencia magnifica la importancia (sesgo interpretativo) de sus pensamientos intrusos (que considera una amenaza, pues confunde “pensamiento” y “realidad”), lo que produce ansiedad, y centra su atención la mayor parte del tiempo (sesgo atencional) en dichos pensamientos, lo que multiplica y extiende la ansiedad a lo largo del día. Podemos suponer que este paciente no ha sido capaz de revaluar cognitivamente la importancia de sus pensamientos intrusos, generando sesgos cognitivos de atención e interpretación centrados en dichos pensamientos que producen más ansiedad (malestar, activación, más pensamientos intrusos, más evitaciones, más compulsiones) y de nuevo más sesgos cognitivos. Si analizamos las estrategias de regulación que suele utilizar este paciente probablemente predominarían las menos eficaces (como la rumiación o la evitación), que generan más ansiedad y refuerzan su desorden emocional; mientras que seguramente no utiliza las que más podrían ayudarle como la revaloración cognitiva (quitar importancia a los pensamientos intrusos que le resultan desagradables), refocalización de la atención (centrar su atención en la actividad que esté realizando, laboral, social, etc., y no en sus pensamientos que generan ansiedad) y la aceptación (asumir un cierto grado de malestar, por el momento, por pensar que considera horribles por ahora, en lugar de generar un problema por ello que hace aumentar la ansiedad y tenderá a hacerse crónico).
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones, que causan ansiedad y malestar significativos, y/o compulsiones, cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad. Las obsesiones son ideas recurrentes, persistentes, intrusas, absurdas y generalmente desagradables, que aparecen con gran frecuencia sin que el individuo pueda evitarlas. Las compulsiones son comportamientos repetitivos esterotipados que se realizan en forma de rituales para intentar reducir la ansiedad. Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan un carácter marcado por la rigidez, el excesivo control, la tendencia a rumiar problemas y sobre todo sus obsesiones estereotipadas. Por ello, manifiestan una considerable dificultad para tolerar la ambigüedad, se muestran especialmente rígidos, tienen dificultades para tomar decisiones y para hacer vida social (por su continuo ensimismamiento.
Véase el artículo "Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde las nuevas perspectivas cognitivas: estudio de un caso"
Siguiendo con el mismo patrón, un paciente con trastorno por estrés postraumático con frecuencia magnifica la importancia (sesgo interpretativo) de la situación traumática que ha vivido (que considera un daño terrible, irreparable y una amenaza para su vida futura, que no volverá a ser la misma), lo que produce ansiedad, y centra su atención la mayor parte del tiempo (sesgo atencional) en la reexperimentación del suceso traumático (en los flashbacks que se viven como si todo estuviera sucediendo otra vez, las imágenes nítidas del terror, los estímulos condicionados, las sensaciones intensas imborrables, rumiaciones, reproches, culpas, etc.), lo que multiplica y extiende la ansiedad a lo largo del día y de los años. Como en los otros casos, también podemos suponer que este paciente no ha sido capaz de revaluar cognitivamente la importancia del suceso traumático acontecido (que por grave que sea siempre se puede magnificar más), generando sesgos cognitivos de atención e interpretación centrados en el suceso (su reexperimentación, la activación que produce, el malestar emocional, las situaciones que hay que evitar), que a su vez producen más ansiedad (malestar, activación, embotamiento, evitaciones) y de nuevo más sesgos cognitivos. Si analizamos las estrategias de regulación que suele utilizar este paciente probablemente predominarían las menos eficaces (como la rumiación o la evitación), que generan más ansiedad y refuerzan su desorden emocional; mientras que seguramente no utiliza las que más podrían ayudarle como la revaloración cognitiva (reinterpretar el suceso, como algo terrible, pero que ya pasó; reinterpretar la reexperimentación, tomando distancia psicológica, tratarla como si fuera una película, imborrable, pero de algo que está en el pasado y se va alejando), refocalización de la atención (centrar su atención en la actividad que esté realizando, laboral, familiar, social, etc., y no en sus pensamientos que generan ansiedad) y la aceptación (asumir un cierto grado de malestar, por el momento, en lugar de magnificar que hace aumentar la ansiedad ahora y en el futuro).
En el trastorno por estrés postraumático encontramos síntomas de reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas de alta activación y conductas de evitación ante estímulos o recuerdos relacionados con una situación traumática, sucedida hace más de 1 mes, en la que han estado en juego la vida o la integridad de uno mismo o de otros. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Las víctimas de suceso traumático desarrollan muchas conductas de evitación y de escape a todo tipo de situaciones que guarden alguna relación con dicho suceso.
Véase el artículo "Reestructuración cognitiva: un caso de estrés postraumático".
El trastorno por estrés agudo es similar al anterior pero que aparece durante el primer mes tras el trauma. Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente ante situaciones de la vida cotidiana durante al menos 6 meses. Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico. Estos pacientes frecuentemente tienen problemas para hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad de ocurrencia de algún suceso que pueda afectarles. Tienden a anticipar resultados negativos o catastróficos a demasiados sucesos. Suelen pensar en términos absolutos, insistiendo en las necesidades de aprobación, perfección y control. Tienden a cometer distorsiones cognitivas del tipo de abstracción selectiva (olvidan un aspecto importante de la realidad y se quedan con razonamientos sesgados que recogen sólo una parte del problema) y sobregeneralización (con frecuencia incluyen expresiones como “todo el mundo es…”). Conviene entrenarles en auto instrucciones dirigidas al problema y en estrategias de solución de problemas como alternativa a los pensamientos catastrofistas. Muestran metacogniciones con las que justifican sus preocupaciones, que es necesario modificar. Véase el artículo "Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno de ansiedad generalizada"
En resumen, para estos trastornos de ansiedad, los fallos en la regulación emocional que tiene el paciente es que usa estrategias de autorregulación equivocadas como la rumiación y la evitación, mientras que debería usar otras más eficaces como la revaloración cognitiva, la refocalización de la atención y la aceptación temporal del malestar. Estas estrategias eficaces de autorregulación que debería utilizar le ayudarían a disminuir sus sesgos cognitivos (interpretativo y atencional), mientras que las que usa los aumentan. De manera que el paciente con trastorno de pánico cada vez desarrolla más sus sesgos cognitivos centrados en las sensaciones físicas, el que tiene fobia social en su propia conducta ante situaciones sociales, el de trastorno obsesivo-compulsivo en los pensamientos intrusos y el que sufre estrés postraumático en los sucesos traumáticos sufridos y su reexperimentación.
